14 სექტემბერს 5 საათზე 9 წთ. 25 წმ. აფეთქებამ დაარღვია ქალაქის გამთენიისწინა სიჩუმე, მიმოფანტა ლაინერის ნამსხვრევები და ადამიანის სხეულების ნამსხვრევები. Boeing 737-500 ახორციელებდა რეისს SU821 მოსკოვიდან (შერემეტევოს აეროპორტი) პერმის მიმართულებით. ბოლშოე სავინოს აეროპორტის მახლობლად დაშვებისას, იმის ნაცვლად, რომ დაეშვა მოცემული გზის გასწვრივ, მან მოიარა, მოიპოვა სიმაღლე, ჩაყვინთა და შეეჯახა რკინიგზის ლიანდაგს საცხოვრებელი კორპუსებიდან ფაქტიურად ორასი მეტრის დაშორებით.

თავსატეხი No1

გაირკვა: პილოტებს ჰქონდათ მნიშვნელოვანი ხარვეზები ვარჯიშის დროსა და ხარისხში, ფრენის საათებში - განსაკუთრებით მეორე პილოტ რუსტამ ალაბერდინს (ბოინგზე ფრენის დრო 219 საათი 300 ნორმის შედარებით). მათი ინგლისური ენის ცოდნის დონე არასაკმარისი იყო თვითმფრინავის პილოტისთვის, რომელსაც ტექნიკური დოკუმენტაცია და მარკირება მხოლოდ ამ ენაზე ჰქონდა. სახელმწიფოთაშორისი საავიაციო კომიტეტის (IAC) კომისიის დასკვნა: ორივეს „აკლდა ძირითადი ფრენის უნარები მრავალძრავიან აპარატებზე“. მეტიც, ორივე წინა დღით ახლახან დაბრუნდა შვებულებიდან და ფორმაში ჩადგომა ჯერ არ მოასწრო. თუმცა მათ დაევალათ უაღრესად რთული ღამის ფრენები, რომელთა შორის პაუზები სათანადო დასვენების საშუალებას არ იძლეოდა. გარდა ამისა, ექსპერტებმა თვითმფრინავის მეთაურის როდიონ მედვედევის სხეულში ალკოჰოლის მომატებული დონე აღმოაჩინეს. კომისიის დასკვნაში აღნიშნულია SMS გაგზავნილი თვითმფრინავიდან ერთ-ერთი მგზავრის მიერ ბრიტანეთში მყოფ მეგობარს. მან დაწერა, რომ ძალიან შეეშინდა, რადგან მეთაურის ხმა „მთვრალი კაცის“ ხმას ჰგავდა.

გამოძიების თანახმად, მეთაური გამუდმებით აბნევდა ეშელონებს, სიხშირეებს და მის გამოძახების ნიშანს, რაც დაღლილობისა და სისხლში ალკოჰოლის არსებობის ერთობლიობის შედეგი იყო. ეკიპაჟის გამოსვლა იყო სავსე უხამსი გამონათქვამებით, უკიდურესად უხეში უსაფუძვლო კომენტარებით, მიმართული ბორტგამცილებელთა და აეროპორტის სერვისებთან, ასევე ხანგრძლივი დისკუსიებით, რომლებიც უშუალოდ არ იყო დაკავშირებული მიმდინარე პრობლემების გადაჭრასთან, რაც მათ არ აძლევდა საშუალებას სათანადო კონცენტრირება მოეხდინათ თვითმფრინავის ექსპლუატაციაზე.

აქამდე არავის უპასუხია, ფრენის უფლებას როგორ უშვებდნენ?

გამოცანა No2

პერმთან მიახლოებისას პილოტები, რბილად რომ ვთქვათ, უცნაურად იქცეოდნენ: მაკონტროლებელი ირეკ ბიკბოვის მითითების საწინააღმდეგოდ, სიმაღლე 600 მ-ზე შეენარჩუნებინათ, ისინი 900-მდე ავიდნენ. როცა დაავალეს მარჯვენა შემობრუნების შესრულება, გადავიდნენ მარცხნივ. შემდეგ მოჰყვა გორგალი, „ლულა“ და უკონტროლო ჩაყვინთვა... FSB-ის პერმის რეგიონალურმა განყოფილებამ, ფრენის ჩამწერის ჩანაწერების გაშიფვრამდეც კი, მოლაპარაკების ტექსტი („მოსმენიდან“) მიიღო და აიღო დისპეტჩერი განვითარებაში. სხვათა შორის, მაშინვე დაიწყო ჭორები მისი სავარაუდო არასწორი ქმედებების შესახებ - თითქმის ლოზუნგით "მასზე!" მოგვიანებით ისინი ოფიციალურად არავინ უარყო. ამბობენ, ნება მიეცით აღადგინოს თავისი კარგი სახელი, როგორც შეუძლია, და დაიცვას თავი ბრმა შურისძიებისაგან, რაც მაშინ სავსებით შესაძლებელი იყო. ბიკბოვს დღემდე საჯარო ბოდიში არ მოუხდია.

ცოტა მოგვიანებით, ინტერნეტში გამოჩნდა ამ მოლაპარაკებების ამონაბეჭდი ("კომპეტენტური ორგანოები" არც დაადასტურეს და არც უარყვეს მისი ავთენტურობა).

დედამიწა: „...მიუახლოვდით სრიალის ბილიკს“... „ჩემი მონაცემებით, თქვენ იმატებთ... სიმაღლე 900, დაადასტურეთ“.

დაფა (პაუზის შემდეგ): ”მე ვადასტურებ კომპლექტს, ჩვენ დაღმავალი ვართ.”

დედამიწა: „მოუხვიეთ მარჯვნივ 360 კურსზე, ჩამოდით 600-ზე“.

დაფა: "ჩვენ ვასრულებთ 600 ბრუნს."

დედამიწა: "გამოთვალეთ განმეორებითი მიდგომა...".

დაფა: "თუ წინააღმდეგი არ ხართ (პაუზა), ჩვენ გავაგრძელებთ მიახლოებას"...

ბიკბოვი, გრძნობდა, რომ რაღაც არასწორი იყო: "შენს ეკიპაჟში ყველაფერი რიგზეა?"

ბორტი: "ვადასტურებ."

დედამიწა: "...მაშინ მკაცრად დაიცავით ბრძანებები... იმუშავეთ მიდგომით..."

საპასუხოდ - გრძელი და ჩახლეჩილი ტირილი: "პი...ც!!!"

გამოცანა No3

არსებობს ეჭვი: არასათანადოდ მოიქცნენ არა მხოლოდ პილოტები, არამედ საბორტო სისტემებიც. ამისთვის არ გამოიყენებოდა რაიმე საიდუმლო იარაღი, რომელიც მოქმედებდა მნიშვნელოვან მანძილზე? ჩვენი თანამემამულე, გადამდგარი სამხედრო ინჟინერი ვლადისლავ ბერდნიკოვი თვლის, რომ ეს ძალიან კარგად შეიძლებოდა მომხდარიყო. უფრო მეტიც, ქვემოთ იყო სტრატეგიული ობიექტები, რომლებიც ქალაქის ნახევარს მოკლავდა. ან იქნებ სიმართლეა ეჭვი, რომ ბორტზე თვითმკვლელი ტერორისტია? მართლაც, „ვიპებს“ შორის პრეზიდენტის მრჩეველი, რუსეთის გმირი, გენერალ-პოლკოვნიკი გენადი ტროშევი მიფრინავდა პერმში. ექსტრემისტებმა არაერთხელ განაცხადეს, რომ სურთ შური იძიონ მასზე ჩეჩნეთში სამხედრო ოპერაციების მეთაურობისთვის.

თავსატეხი No4

თვითმხილველები იფიცებენ და გეფიცებიან: თვითმფრინავი დაშვებამდეც აინთო და კომეტას დაემსგავსა. თუმცა, დაცემული თვითმფრინავის ორივე ძრავა მუშაობდა მიწასთან შეჯახებამდე. მანამდე ბორტზე ხანძარი ან აფეთქება არ ყოფილა. არ არსებობს მიზეზი, რომ თვითმხილველები შეთქმულებასა და თაღლითობაში დაადანაშაულონ. მაშ რას აკვირდებოდნენ? მართლა რაღაც ანომალიურია?

გამოცანა No5

თვითმფრინავი წარმოებული იყო 1992 წელს და მოქმედებდა დიდი ხნის განმავლობაში, მათ შორის ჩინეთში. შემდეგი - ჯაჭვის გასწვრივ: მფლობელი (კომპანია ბერმუდისგან) - ირლანდიური ლიზინგი - ოპერაცია Nord-ის მიერ - (აეროფლოტის შვილობილი კომპანია).

არავინ გააქარწყლა მუდმივი ჭორები: გაცვეთილი მანქანის აღჭურვილობას შორის იყო ასევე ყალბი ჩინური აღჭურვილობა.

გამოცანა No6

დაზარალებულთა ახლობლების მიერ მიღებული თანხების დარბევა აუხსნელია როგორც სამართლებრივი, ასევე მორალური თვალსაზრისით. სადაზღვევო კომპანიამ, რომელიც ემსახურებოდა აეროფლოტს, გამოაცხადა მზადყოფნა გადაუხადოს მათ 2 მილიონ რუბლამდე. სულზე. სახელმწიფომ გამოყო 12 ათასი მანეთი. 2011 წელს პერმის რაიონულმა სასამართლომ დაამტკიცა შეთანხმება ერთ-ერთი მსხვერპლის ნათესავების სარჩელზე. გადახდების მთლიანმა თანხამ შეადგინა 6,5 მილიონი რუბლი. გენერალ ტროშევის მემკვიდრეებმა კი ყოველგვარი სასამართლო ბიუროგრაფიის გარეშე მიიღეს 16 მილიონი რუბლი. დაასრულეთ ფარული თამაშები!

Ჰო მართლა

საღამოს, ხსოვნის დღის წინა დღეს, ავიაკატასტროფაში დაღუპულთა ხსოვნისადმი მიძღვნილი რექვიემ კონცერტი გაიმართება. 14 სექტემბერს, დილის 5 საათზე, ტრაგედიის ადგილზე მდებარე სამლოცველოში პანაშვიდი, ხოლო 12 საათზე მემორიალის ტერიტორიაზე ყვავილებისა და გვირგვინების დაგების პანაშვიდი გაიმართება. ნათესავები, მეგობრები და ყველა, ვინც დანაკარგის სიმწარეს უზიარებს საყვარელ ადამიანებს, ბუშტებს გაუშვებენ ცაში.

ნატალია ზალაზაევამ, ღონისძიების ერთ-ერთმა ორგანიზატორმა, თქვა: ”ჩვენ ამას ვაკეთებთ სამოთხეში წასული ხალხის ხსოვნისთვის, რათა ის იყოს კეთილი და ნათელი.”

მთელი სევდა

ტატიანა მარგოლინა, ადამიანის უფლებათა კომისარი პერმის ტერიტორიაზე:

ამ ამბავში ყველაფერი საპირისპიროა. ერთის მხრივ, ნამდვილად არის ადამიანური შეშფოთება, რომ ადგილობრივმა მაშველებმა, სამართალდამცავებმა, ხელისუფლებამ და კამას რეგიონის მოსახლეობამ გამოავლინეს დაზარალებულების მიმართ. დაღუპულთა ხსოვნის გასაგრძელებლად შესაძლო ფინანსური შენატანები სტუდენტებმა და კოლონიების პატიმრებმაც კი მოიტანეს. მადლობა მთელი გულით! მეორეს მხრივ, არის ავიახაზების მფლობელების, გადამზიდავებისა და მზღვეველების გულგრილობა, რომლებიც ცდილობენ თავი აარიდონ პასუხისმგებლობას. ადვოკატებმა, რომლებთანაც ისინი მუშაობდნენ, მსხვერპლთა მწუხარე ნათესავებს შეთანხმების სახით უზარმაზარ კომპენსაციას ჰპირდებოდნენ, ცინიკურ მოტყუებას მიმართავდნენ. კითხვა, რომელიც ბუნებრივად ჩნდება, ჯერ კიდევ იგნორირებულია: როგორ შეიძინეს, უზარმაზარ თანხაზე დაზღვეული და ფრენისთვის გათავისუფლებული თვითმფრინავი, რომელიც მალე უნდა ჩამოეწერათ? ვიმედოვნებ, რომ განახლებული გამოძიება და სასამართლოები ყველა მე-ს დაასრულებენ. ჩვენთვის, ავიაკატასტროფის მსხვერპლთა ახლობლებისთვის, მნიშვნელოვანია, რომ დამნაშავეებმა აიღონ სრული პასუხისმგებლობა, რათა ეს გაფრთხილება იყოს და ეს აღარ განმეორდეს. ტრაგედიის ადგილთან ახლოს არის ძეგლი. არის სამლოცველო. ჩვენ გვჯერა, რომ ოდესმე პერმში იქნება "ყველა მწუხარების" ტაძარი.

კბილებში კრაჭუნა

დიმიტრი ბაინოვი, რუსეთის ფედერაციის საგანგებო სიტუაციების სამინისტროს მთავარი დირექტორატის თანამშრომელი პერმის ტერიტორიისთვის:

თავიდან ბოლომდე იქ ვიყავი. ჩვენ ახლახან ვბრუნდებოდით ხანძრის ჩაქრობიდან, როცა დისპეჩერმა ეთერში გამოაცხადა, რომ ბოინგი გაქრა რადარებიდან და საჭირო იყო ადგილზე სასწრაფოდ მისასვლელად მზადყოფნა. შესაძლო კატასტროფა. და ასეც მოხდა. თვითმფრინავი ბახარევკა-პერმ II ორლიანდაგიან მონაკვეთზე ჩამოვარდა. ჩვენს ქმედებებს რელიეფი ართულებდა: იყო არა სანაპირო, არამედ დეპრესია. მაგრამ ჩვენ შევძელით. კბილებში გამოსცრეს და დავალება დაასრულეს. ჩვენ ახლახანს ვამთავრებდით, როცა გამომძიებლებმა, ექსპერტებმა და შემკეთებლებმა დაიწყეს მოქმედება. ბოლოს და ბოლოს, განადგურდა დაახლოებით 100 მ ბილიკი და 500 მ-ზე მეტი ელექტრო სადენები. შედეგად ტრანსციმბირის რკინიგზაზე კომუნიკაცია შეწყდა.

აეროფლოტ-ნორდის თვითმფრინავი ახორციელებდა ფრენას SU821 მოსკოვი-პერმი აეროფლოტის დროშის ქვეშ. ფრენა ღამით ღრუბლებში შედგა. პერმთან მიახლოებისას ეკიპაჟმა დაშვება დაიწყო. მენდელეევოს საკონტროლო პუნქტის გავლის შესახებ მოხსენების შემდეგ, ეკიპაჟმა მიიღო ინსტრუქცია, გაეგრძელებინა დაღმართი 2700 მ-მდე MH 4B ფრენის სტანდარტული ნიმუშის მიხედვით, რაც ითვალისწინებდა ფრენას 112 გრადუსით; ასაფრენ ბილიკზე 03 მეოთხე შემობრუნებამდე, შემდეგ ფრენა 32 გრადუსიანი მიდგომით; DPRM-მდე, შემდეგ მარცხნივ მოუხვიეთ კურსს 3 გრადუსამდე; 21-ე ასაფრენ ბილიკთან მისასვლელად მესამე მოსახვევთან წვდომით. ეს გადაწყვეტილება მიღებულ იქნა ლუფჰანზას თვითმფრინავის ასაფრენად ასაფრენი ბილიკი 03-დან. ამან გამოიწვია ეკიპაჟის დაბნეულობა, რადგან იგი ემზადებოდა მიახლოებისთვის სხვა, უფრო მოკლე პროცედურის გამოყენებით MH 4A, რომელიც შეყვანილი იყო FMS ფრენის მართვის სისტემაში. PIC-ის მოთხოვნის საპასუხოდ „მომეცი კურსი“, მიდგომის კონტროლერმა უპასუხა „კურსი დისკზე“, არსებითად გააუქმა მისი გადაწყვეტილება მიახლოება MN 4B პროცედურის მიხედვით. ამავდროულად, კონტროლერს არ დაუკონკრეტებია, რომელ ასაფრენ ბილიკზე მოუწევდა ეკიპაჟის დაშვების შესრულება. ეკიპაჟმა გარკვეული დრო გააგრძელა ფრენა MH 4A სქემით გათვალისწინებული 85 გრადუსით, შემდეგ კი შეცვალა 108 გრადუსამდე. ფაქტობრივად, PIC-მა თავად მიანიჭა მიდგომის ნიმუში, რომელიც არ შეესაბამებოდა არცერთ დადგენილ შაბლონს. დაღმართის გაგრძელებისას ეკიპაჟმა 2700 მ სიმაღლეზე მიაღწია და დისპეტჩერის მიმართულებით გადავიდა ჰორიზონტალურ ფრენაზე. ამ მომენტში, FMC ბორტ კომპიუტერის მიერ მიმდინარე მდებარეობის განსაზღვრისას შეცდომამ მიაღწია 4,5 კმ-ს თანამფრინავის მიერ ინერციულ სანავიგაციო სისტემაში (IRS) კოორდინატების არაზუსტი შეყვანის გამო აფრენისთვის მომზადებისას, სისტემის მუშაობაში შეცდომებმა. და მიმდინარე კოორდინატების განსაზღვრის გამოსწორების შეუძლებლობა. ფრენის რეალური გზა განსხვავდებოდა ნავიგაციის ეკრანზე ნაჩვენებისგან. შემდეგ კონტროლერმა გასცა ინსტრუქცია, შეესრულებინა მარჯვენა შემობრუნება სადესანტო კურსის მოპირდაპირე კურსზე, არ დაუზუსტებია, რომელი მიდგომის კურსი და დაეშვა 2100 მ-მდე. ამ თვითმფრინავს ჰქონდა „ჩანგალი“ დროსელის პოზიციაში (ბერკეტების იგივე პოზიციით, ძრავის ბიძგი განსხვავებული იყო) დასაშვებზე მეტი ფრენის სახელმძღვანელოს მიხედვით და დიდი ხნის განმავლობაში დაფრინავდა ამ დეფექტით. შემობრუნების დროს მოხდა ავტომატური გათიშვის სტანდარტული გამორთვა, როდესაც ძრავის ბიძგში სხვაობა 700 ფუტს აღემატებოდა, ხოლო სპოილერის გადახრა გახდა 2,5 გრადუსზე მეტი; შემდგომში, ბიძგების ბერკეტები მეორე პილოტის მიერ სინქრონულად გადაადგილდა ხელით. ეკიპაჟი არ აკონტროლებდა ძრავების სიჩქარეს და არც სიჩქარის გათანაბრების მცდელობები ყოფილა. ამან შექმნა მნიშვნელოვანი ქუსლები და გარდამტეხი მომენტები ფრენის ზოგიერთ ეტაპზე. კურსში შესვლის შემდეგ 30გრ; ეკიპაჟმა დაიწყო წრის სიმაღლეზე დაშვება. დაღმართის დროს ეკიპაჟმა მიიღო ნებართვა შეესრულებინა მესამე შემობრუნება, როცა მზად იყო და დაიწყო, როცა თვითმფრინავი 600 მ წრის სიმაღლეზე იყო 750 მ. ფრენის ბილიკის მითითების შეცდომის გამო, თვითმფრინავი 4,5 კმ-ით მიუახლოვდა ასაფრენი ბილიკი პროცესის შემობრუნებისას ეკიპაჟმა 15 გრადუსით დაწია სადესანტო მექანიზმი და ფლაპები; და გაათავისუფლეს ისინი 30 გრამით; მისი დასრულების შემდეგ. შემდეგ თვითმფრინავმა აიღო წრის სიმაღლე. ქუსლის მომენტმა მარცხნივ, ძრავების განსხვავებული ბიძგების გამო და როდესაც ეკიპაჟმა არ გამოიყენა საჭე ბრუნვის მომენტის აღმოსაფხვრელად, გადააჭარბა ავტოპილოტის უნარს, შეეწინააღმდეგა მას და თვითმფრინავმა დაიწყო მარცხნივ გადახვევა. ეკიპაჟმა ეს ვერ შეამჩნია. როდესაც რულონმა 32 გრადუსს მიაღწია, მეორე პილოტი მას საჭის გადახრით დაუპირისპირდა. საჭეზე მოქმედებით მან ქვეცნობიერად გადართო ავტოპილოტი კომბინირებულ როლსა და მოედანზე კონტროლის რეჟიმში. თვითმფრინავმა ასვლა დაიწყო. მეორე პილოტმა, შესაძლოა, უნებლიედ, გამოიყენა სტაბილიზატორის ხელით მორთვა, რითაც გამორთო ავტოპილოტი. შემდგომში ეკიპაჟს არ უცდია მისი ჩართვის მცდელობა და კონტროლი განხორციელდა საჭის რეჟიმში. PIC-ის ბრძანებით ფრენის სიჩქარის გაზრდის მიზნით, მეორე პილოტმა სინქრონულად გადაიტანა დროსელი თითქმის აფრენის რეჟიმში. თვითმფრინავი ავიდა 900 მ სიმაღლეზე და განაგრძო ასვლა, საგრძნობლად მაღლა ასვლა ბილიკზე. კონტროლერმა 360 გრადუსიან კურსზე გადაბრუნების ინსტრუქცია გასცა; და წრის სიმაღლემდე შემცირება. PIC-მა დაიწყო მოლაპარაკება დისპეტჩერთან განმეორებითი მიდგომის გარეშე დაშვების შესაძლებლობის შესახებ და არ შეასრულა ბრძანება სამი გამეორების შემდეგაც კი. ამ დროს ის ორჯერ ჩაერია სამართავში, საჭის არაპროპორციული მოძრაობით მარჯვნივ, შექმნა 17 გრადუსიანი რულონი; და 50 გრ;. დონის ფრენაზე დაბრუნების შემდეგ, თვითმფრინავმა კვლავ დაიწყო ასვლა სიჩქარის დაკარგვით. შემდეგ დაიწყო მარცხენა რულონის განვითარება, მაგრამ 25 წამში არც ერთი ზემოქმედება არ დაფიქსირებულა კონტროლერებზე, ე.ი. სინამდვილეში, თვითმფრინავით არავინ დაფრინავდა. როდესაც მარცხენა სანაპირომ 30 გრადუსს მიაღწია და ფრენის სიმაღლემ 1200 მ-ს მიაღწია, მეორე პილოტმა სთხოვა PIC-ს კონტროლის აღება. PIC, საჭის მკვეთრი მოძრაობით მარცხნივ, გაზარდა როლი 76 გრადუსამდე;. მეორე პილოტმა მის ქმედებებს ძახილით უპასუხა „პირიქით, სხვა მიმართულებით!“ და დაეხმარა თვითმფრინავის ამოღებას. მომდევნო 11 წამის განმავლობაში, PIC-მ მკვეთრი მოძრაობები გააკეთა საჭით, ჯერ ერთი მიმართულებით, შემდეგ მეორე მიმართულებით და, ბოლოს, მკვეთრად გადაატრიალა საჭე მარცხნივ, თითქმის მთელი გზა. თვითმფრინავი მარცხენა ფრთაზე გადატრიალდა, კუდში ჩავარდა და სწრაფ დაღმართზე წავიდა და დიდი სიჩქარით შეეჯახა მიწას ორმაგი ლიანდაგის მონაკვეთზე. რკინიგზაქალაქ პერმის ფარგლებში, (პერმ-2 - ბახარევკას მონაკვეთი) KTA Bol-დან 12,4 კმ. სავინო 60 გრადუსიანი აზიმუტით; და მთლიანად ჩამოინგრა. განადგურდა 100 მ-ზე მეტი ლიანდაგი და რკინიგზის საჰაერო საკონტაქტო ქსელი. ავარიის ადგილი მდებარეობს პერმის ორ დიდ საცხოვრებელ უბანს შორის, ქალაქის სამხრეთ ნაწილში.

მგზავრებს შორის არის რუსეთის გმირი, გენერალ-პოლკოვნიკი გენადი ტროშევი. სხვადასხვა წლებირუსული ჯარების გაერთიანებული ჯგუფის მეთაური ჩეჩნეთსა და დაღესტანში.

2008 წლის 14 სექტემბერს, პერმთან ხელახალი მიახლოებისას, ჩამოვარდა Aeroflot-Nord Airlines-ის (ამჟამად Nordavia) სამგზავრო თვითმფრინავი Boeing 737-500, რომელიც ახორციელებდა რეისს SU821 მოსკოვი-პერმის მარშრუტზე.

ბორტზე მყოფი 88 ადამიანი (82 მგზავრი და ეკიპაჟის 6 წევრი) დაიღუპა. დაღუპულთა შორის იყო აზერბაიჯანის შვიდი, უკრაინის ექვსი, საფრანგეთის, იტალიის, გერმანიის, უზბეკეთის, თურქეთის, ჩინეთისა და ბელორუსის თითო მოქალაქე. თვითმფრინავის ბორტზე ასევე იმყოფებოდა ჩრდილოეთ კავკასიის სამხედრო ოლქის ყოფილი მეთაური, რუსეთის გმირი, გენერალ-პოლკოვნიკი გენადი ტროშევი. ასევე, ავიაკატასტროფის შედეგად, ჩუვაშის სახელმწიფო საბჭოს დეპუტატი, რესპუბლიკური სამბოს ფედერაციის პრეზიდენტი ალექსანდრე ტროფიმოვი, რომელიც დაფრინავდა გენერალ გენადი ტროშევთან და რუსეთის სრულიად რუსეთის სამბოს ფედერაციის პირველ ვიცე-პრეზიდენტთან ერთად. ფედერაცია ვლადიმერ პოგოდინი პერმის მხარეში ვასილი შვაის ხსოვნის სამბოს ტურნირში მონაწილეობის მისაღებად ავიაკატასტროფის შედეგად დაიღუპა.

საავიაციო ტექნიკური ექსპერტიზამ დაადგინა, რომ აფრენამდე Boeing-ს ჰქონდა ორი გაუმართაობა: არ ფუნქციონირებდა ძრავის ბიძგების კონტროლის სისტემა, ასევე გაუმართავი იყო ბორტზე შეჯახების თავიდან აცილების სისტემა, რაც არ იყო ფრენების შეწყვეტის მიზეზი და აფრენის შესახებ გადაწყვეტილება იყო უფლებამოსილი. უნდა გააკეთოს თვითმფრინავის ეკიპაჟის მეთაური.

ამინდის პირობებმა შესაძლებელი გახადა თვითმფრინავის უსაფრთხოდ დაშვება და ტრაგედიის მომენტისთვის თვითმფრინავის მეთაურმა არაერთხელ განახორციელა მსგავსი ფრენები და დაშვება დარღვევების გარეშე. მფრინავების მომზადების პროგრამის მოთხოვნებით დაშვებული კვალიფიკაციის უმნიშვნელო ნაკლებობა, გამომძიებლების აზრით, ასევე არ შეიძლება ჩაითვალოს დარღვევად.

2010 წლის მარტში პერმში ავიაკატასტროფის საქმე დაიხურა ეჭვმიტანილის გარდაცვალების გამო, მაგრამ 2010 წლის 14 სექტემბერს იგი განახლდა ნათესავების ინიციატივით. დაღუპული მგზავრებითვითმფრინავი, რის შემდეგაც იგი რამდენჯერმე გაიხსნა და დაიხურა. ჩატარდა დამატებითი საგამოძიებო მოქმედებები, მათ შორის არხანგელსკის UGAN-ის რეგიონალური საკვალიფიკაციო კომისიის წევრების და პილოტების დაკითხვა, რომლებიც ადრე მართავდნენ თვითმფრინავს. კიდევ ორწლიანმა გამოძიებამ შესაძლებელი გახადა კიდევ ერთხელ დაედგინა, რომ გემის მეთაურის გარდა ტრაგედიის სხვა დამნაშავე არ არსებობდა. 2012 წლის 11 ნოემბრის სისხლის სამართლის საქმე ბოინგის კატასტროფასთან დაკავშირებით

თვითმფრინავი დაფრინავდა რეგულარული ფრენა SU821 მოსკოვი-პერმის მარშრუტზე მშობელი ავიაკომპანია Aeroflot-ისთვის ერთობლივი სატრანსპორტო შეთანხმების საფუძველზე ჩამოვარდა დაშვებისას და არ მიაღწია დაახლოებით 11 კილომეტრს პერმის ბოლშოე სავინოს აეროპორტის ასაფრენი ბილიკიდან. თვითმფრინავის დედამიწის ზედაპირთან და მიწის ობიექტებთან შეჯახების შედეგად ბორტზე მყოფი 88-ვე ადამიანი დაიღუპა.

ეს არის ბოინგ 737 თვითმფრინავის პირველი ჩამოვარდნა რუსეთში.

სტიქიის გარემოებები

რეისი SU821 შერემეტიევოს აეროპორტიდან აფრინდა კვირას, 14 სექტემბერს, ადგილობრივი დროით 01:12 საათზე (UTC+4).

ბოლშოე სავინოს აეროპორტში დაშვებისას მფრინავები არასათანადოდ მოიქცნენ, არ შეასრულეს დისპეტჩერის ბრძანება: როდესაც დაავალეს 600 მეტრი სიმაღლის შენარჩუნება, თვითმფრინავმა დაიწყო 900 მეტრზე ასვლა; როდესაც დაავალეს დაეწყო მარჯვენა შემობრუნების შესრულება, მან დაიწყო მარცხნივ შემობრუნება და ა.შ. ამავდროულად, ეკიპაჟმა უარყო ბორტზე პრობლემების არსებობა.

თვითმფრინავი კონტროლდებოდა მთელი ფრენის განმავლობაში არსებული წესების მრავალი დარღვევით.

ფრენის ბოლო წუთებში მეორე პილოტმა ვერ გაუძლო, კონტროლი მეთაურს გადასცა; თვითმფრინავი აბორტის მდგომარეობაში იყო. ეკიპაჟის მეთაურმა არასწორად წაიკითხა ინსტრუმენტების ჩვენებები (დამოკიდებულების მაჩვენებელი), ადგილობრივი დროით 05:09:14 საათზე (UTC+6) ჩაატარა საბედისწერო მანევრი, რის შემდეგაც თვითმფრინავმა შეასრულა გორვა და ჩავიდა უკონტროლო ჩაყვინთვაში. 05:09:25 საათზე, დაახლოებით 470 კმ/სთ სიჩქარით, თვითმფრინავი მიწას დაეჯახა ქალაქ პერმის ინდუსტრიული და სვერდლოვსკის ოლქების საზღვარზე, სოვეცკაია არმიას ქუჩის ბოლოს, მისი გადაკვეთის მოპირდაპირედ. კარპინსკის ქუჩა, უახლოესი საცხოვრებელი კორპუსიდან ორასი მეტრი. შეჯახებამ თვითმფრინავი მთლიანად გაანადგურა და ნამსხვრევებს ცეცხლი გაუჩნდა. ცეცხლმა სერიოზულად დააზიანა ის, რაც თვითმფრინავს დარჩა. თვითმფრინავში მყოფი 88 ადამიანი (82 მგზავრი და ეკიპაჟის 6 წევრი) დაიღუპა.

კატასტროფის გამომწვევი მიზეზების გამოძიება

სამთავრობო კომისიის შემადგენლობაში კატასტროფის გამოსაძიებლად გაგზავნეს რუსეთის ფედერაციის ტრანსპორტის მინისტრი იგორ ლევიტინი, რომელიც ხელმძღვანელობდა კომისიას, საჰაერო ტრანსპორტის ფედერალური სააგენტოს ხელმძღვანელი ევგენი ბაჩურინი და როსაერონავიგაციის ხელმძღვანელი ალექსანდრე ნერადკო. ავარიის ადგილზე ასევე გაგზავნეს პროკურატურის საგამოძიებო კომიტეტის ხელმძღვანელი ალექსანდრე ბასტრიკინი, პრეზიდენტის სრულუფლებიანი წარმომადგენელი ვოლგის ფედერალურ ოლქში გრიგორი რაპოტა და ჯანდაცვისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს მთავარი სასამართლო ექსპერტი. რუსეთის ფედერაციავლადიმერ კლევნო.

2008 წლის 30 ოქტომბერი ახალი მენეჯერი ფედერალური სააგენტო საჰაერო ტრანსპორტი(როსავიაცია) გენადი კურზენკოვმა კონფერენციაზე "საჰაერო ტრანსპორტის კომპლექსის უსაფრთხოება" განაცხადა, რომ კატასტროფის მიზეზები იყო "ეკიპაჟის ურთიერთქმედების ნაკლებობა და მათი ფრენისთვის მომზადების მთელი სისტემის ნაკლოვანებები".

ავარიის უშუალო მიზეზი იყო ეკიპაჟის, უპირველეს ყოვლისა, PIC [თვითმფრინავის მეთაურის] მიერ სივრცითი ორიენტაციის დაკარგვა, რომელიც აქტიურად მართავდა თვითმფრინავს ფრენის ბოლო ეტაპზე, რამაც გამოიწვია თვითმფრინავის მარცხენა ფრთაზე გადატრიალება და შესვლა. ინტენსიური დაღმართი და მიწასთან შეჯახება. სივრცითი ორიენტაციის დაკარგვა მოხდა ღამით, ღრუბლებში ფრენისას, ავტოპილოტისა და ავტომატური გათიშვის დროს. ფაქტორი, რამაც ხელი შეუწყო სივრცითი ორიენტაციის დაკარგვას და მისი აღდგენის შეუძლებლობას, იყო ეკიპაჟის არასაკმარისი პროფესიული მომზადების დონე თვითმფრინავის პილოტის ტექნიკის, რესურსების მართვის (CRM) და რთული სივრცითი პოზიციებიდან გამოჯანმრთელების უნარების კუთხით. უცხოურ და თანამედროვე შიდა თვითმფრინავებზე დამონტაჟებული ხელოვნური ჰორიზონტის პირდაპირი მითითებით. ეს მითითება განსხვავდება ეკიპაჟის წევრების მიერ ადრე ათვისებული თვითმფრინავების ტიპებზე (Tu-134, An-2).

ამ ავარიის სისტემური მიზეზი, რომელიც, სხვა საკითხებთან ერთად, გამოვლინდა ავარიის შემდეგ როსტრანსნაძორისა და როსავიაციის მიერ ჩატარებული ინსპექტირების შედეგებით, იყო ფრენის ორგანიზების არასაკმარისი დონე და. ტექნიკური ოპერაცია Boeing 737 თვითმფრინავი ავიაკომპანიაში.

თვითმფრინავის ტექნიკური ფუნქციონირების ხარვეზებმა განაპირობა ფრენები დიდი ხნის განმავლობაში „ჩანგლით“ დროსელის პოზიციაში [ძრავის მართვის ბერკეტები] აღემატება თვითმფრინავის ტექნიკური ექსპლუატაციის სახელმძღვანელოში დაშვებულ მაქსიმუმს და ტექნიკური პერსონალის შეუსრულებლობას. ამ ხარვეზის აღმოსაფხვრელად ტექნიკური ოპერაციული სახელმძღვანელოთ განსაზღვრული ქმედებები. დროსელის პოზიციაზე „ჩანგალის“ არსებობამ გაზარდა ეკიპაჟის დატვირთვა სადესანტო მიდგომისას. ...

სახელმწიფო ჯანდაცვის დაწესებულებაში სპეციალური ტიპის „პერმის სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზის რეგიონალური ბიუროში“ ჩატარებული სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზის შედეგების საფუძველზე, დადგინდა ეთილის სპირტის არსებობა PIC-ის სხეულში სიკვდილამდე. PIC-ის მუშაობისა და დასვენების განრიგი ავარიის წინა პერიოდში ხელს უწყობდა დაღლილობის დაგროვებას და არ შეესაბამება მიმდინარე მარეგულირებელ დოკუმენტებს.

კომისიის დასკვნა

სტიქიის დღეს აღიძრა სისხლის სამართლის საქმე რუსეთის ფედერაციის სისხლის სამართლის კოდექსის 263-ე მუხლით. გამოძიება 2010 წლის 15 მარტს დაიხურა ფორმულირებით „ეჭვმიტანილის გარდაცვალების გამო“. თუმცა, 2010 წლის 26 აპრილს ეს გადაწყვეტილება გაუქმდა და საქმე გადაეგზავნა დამატებით გამოძიებას სტიქიაში მონაწილე თანამდებობის პირების ქმედებების შესამოწმებლად. 2012 წლის ივლისში სისხლის სამართლის საქმე კვლავ შეწყდა სისხლისსამართლებრივი პასუხისმგებლობის დაქვემდებარებული პირის გარდაცვალების გამო.

ხმის ჩამწერის ჩანაწერების ტრანსკრიპტი

ჩამოვარდნილი თვითმფრინავის ფრენის ჩამწერები გამოსაძიებლად გადაეცა სახელმწიფოთაშორის საავიაციო კომიტეტს. მათმა ფირის დისკებმა მნიშვნელოვანი დაზიანება განიცადა, მაგრამ მათ მოახერხეს ორივე მოწყობილობის ჩანაწერების წაკითხვა. მიუხედავად თვითმხილველების ჩვენებისა, რომლებმაც დაინახეს თვითმფრინავი, სავარაუდოდ, "ცეცხლში" ჩავარდნილი Boeing-737-ის ორივე ძრავა მუშაობდა მიწასთან შეჯახებამდე: ბორტზე ხანძარი ან აფეთქება არ ყოფილა.

ინფორმაცია თვითმფრინავის შესახებ

Boeing 737-505 (რეგისტრაცია VP-BKO, ქარხანა 25792, სერიული 2353) გამოვიდა 1992 წლის 8 სექტემბერს. თვითმფრინავის მფლობელი იყო ARN 737 Limited (ბერმუდა). იკვებება ორი General Electric CFM56-3C-1 ტურბორეაქტიული ძრავით. ოპერირებას უწევს ნორვეგიული ავიაკომპანია Braathens (1992 წლის 8 სექტემბრიდან 24 სექტემბრამდე, ფრენა LN-BRW) და ჩინეთის ავიახაზები Xiamen Airlines (1992 წლის 24 სექტემბრიდან 1993 წლის 12 მარტამდე), China Southwest Airlines (1993 წლის 12 მარტიდან მარტამდე). 1, 2003 ) და Air China (2003 წლის 1 მარტიდან 2008 წლის 29 მაისამდე, ყველა მათგანში ის დაფრინავდა მუდმივი სანომრე ნიშნით B-2591). 2008 წლის 29 მაისს იჯარით იქნა აღებული რუსული ავიაკომპანია Aeroflot-Nord 2008 წლის 28 ივლისიდან 2013 წლის 21 მარტამდე პერიოდისთვის. გამქირავებელი იყო Pinewatch Limited (ირლანდია). კატასტროფის დღეს მან შეასრულა 35104 აფრენა-დაფრენის ციკლი და იფრინა 44533 საათი.

ფედერალური საჰაერო ტრანსპორტის სააგენტოს ხელმძღვანელმა ევგენი ბაჩურინმა განაცხადა, რომ ” თვითმფრინავი ტექნიკურად გამართული იყო: ფრენისუნარიანობის სერტიფიკატი გაიცა 2008 წლის 23 მაისს და ვადა 2009 წლის 22 მაისს უნდა ამოეწურა. ბოლო შემოწმება[ტექნიკური შემოწმება] მიმდინარე წლის 7 სექტემბერს ჩააბარა ვნუკოვოს ავიაშემკეთებელი No400 ქარხანაში».

ეკიპაჟის ინფორმაცია

  • თვითმფრინავის მეთაური (PIC) არის 34 წლის როდიონ მიხაილოვიჩ მედვედევი. ძალიან გამოცდილი პილოტი, 2 წელი მუშაობდა ავიაკომპანია Aeroflot-Nord-ში. მან ფრენა An-2 (სკოლაში) და Tu-134 (თანაპილოტი). 2008 წლის 23 ივნისს იგი გახდა Boeing 737-ის მეთაური. ​​მან იფრინა 3900 საათი, აქედან 1190 Boeing 737-ით (477 როგორც PIC).
  • მეორე პილოტი 43 წლის რუსტამ რაფაილოვიჩ ალაბერდინია. გამოცდილი პილოტი, მუშაობდა აეროფლოტ-ნორდში 2 წელი. მან ფრენა An-2 (მეოპილოტი, შემდეგ PIC) და Tu-134 (მეორადი პილოტი) თვითმფრინავებით. 2008 წლის 6 მარტს ის გახდა Boeing 737-ის მეორე პილოტი. მან იფრინა 8900 საათი, აქედან 236 Boeing 737-ით.

თვითმფრინავის სალონში ოთხი ბორტგამცილებელი მუშაობდა:

  • ანა დიმიტრიევნა შიროკოვა. 22 წლის, ფრენის საერთო დრო 1822 საათი.
  • თამარა ვიქტოროვნა ნორიცინა. 23 წლის, ფრენის საერთო დრო 982 საათი.
  • ანა იურიევნა იაკოვლევა. 27 წლის, ფრენის საერთო დრო 653 საათი.
  • ოლგა ვასილიევნა კუჩმა. 26 წლის, ფრენის საერთო დრო 525 საათი.

ავიაკომპანიის Aeroflot-Nord-ის წარმომადგენლებმა კატასტროფის შემდეგ დაუყოვნებლივ განაცხადეს, რომ თვითმფრინავის ეკიპაჟი გამოცდილი იყო, მაგრამ სინამდვილეში იყო პრობლემები ეკიპაჟის მზადყოფნაში ღამის ფრენისთვის. პილოტის პირველი მაჩვენებელი შედარებულია ერთი თვითმფრინავის წლიური ფრენის დროს, ხოლო მეორე არ აკმაყოფილებს კომერციული პილოტის ლიცენზიის მოპოვების ევროპულ სტანდარტს, რომელიც არის 300 საათი. მათი ცოდნის დონე ინგლისური ენაარასაკმარისი იყო თვითმფრინავის პილოტისთვის ტექნიკური დოკუმენტაციის მხოლოდ ინგლისურ ენაზე. მფრინავების მოქმედებების გაანალიზებისას, IAC-მა დაასკვნა, რომ მათ არ გააჩნდათ ფრენის ძირითადი უნარები მრავალძრავიან თვითმფრინავებზე ცალკეული ძრავებით.

გარდა ამისა, ორივე პილოტი შვებულებიდან 11 სექტემბერს დაბრუნდა და ფრენის ფორმაში მოხვედრის დრო რომ არ მოასწრო, ღამის ფრენის შესრულება დაევალათ. ფრენის წინა სამ დღეში მეთაურმა 6 რეისი (მათგან 3 ღამით) დაასრულა და სათანადო დასვენება ჩამოართვეს.

გარდა ამისა, ექსპერტებმა აღმოაჩინეს ალკოჰოლის მომატებული შემცველობა თვითმფრინავის მეთაურის, როდიონ მედვედევის კუნთოვან ქსოვილში, რაც შეიძლება მიუთითებდეს, რომ პილოტი ფრენის დროს ნასვამ მდგომარეობაში იყო. კომისიის დასკვნაში ნახსენებია SMS გაგზავნილი თვითმფრინავიდან ერთ-ერთმა მგზავრმა მის მეგობარს დიდ ბრიტანეთში: მან დაწერა, რომ ძალიან შეშინებული იყო, რადგან მეთაურის ხმა „მთვრალი კაცის“ ხმას ჰგავდა.

გამოძიების თანახმად, მეთაური გამუდმებით აბნევდა ეშელონებს, სიხშირეებს და მის გამოძახების ნიშანს, რაც დაღლილობისა და სისხლში ალკოჰოლის არსებობის ერთობლიობის შედეგი იყო. ეკიპაჟის გამოსვლა იყო სავსე უხამსი გამონათქვამებით, უკიდურესად უხეში უსაფუძვლო კომენტარებით, მიმართული ბორტგამცილებელთა და აეროპორტის საჰაერო მოძრაობის კონტროლის სამსახურთან, ასევე ხანგრძლივი დისკუსიებით, რომლებიც უშუალოდ არ იყო დაკავშირებული მიმდინარე პრობლემების გადაჭრასთან, რაც მათ არ აძლევდა ადეკვატურად კონცენტრირებას. გადაუდებელი პრობლემები თვითმფრინავის კონტროლში. ” .

თვითმფრინავის ბორტზე 82 მგზავრი (მათ შორის 7 ბავშვი) და ეკიპაჟის 6 წევრი იმყოფებოდა.

ტელეკომპანია NTV-ისა და რუსეთის საგანგებო სიტუაციების სამინისტროს ცნობით, სტიქიის შედეგად 11 ქვეყნის მოქალაქე დაიღუპა.

ხუთი მგზავრი, რომლებმაც გამოტოვეს რეისი 821, აეროპორტის თანამშრომლებმა გადაიყვანეს იაროსლავსკის რკინიგზის სადგურიდა გაგზავნეს პერმში სარკინიგზო გზით.

დაღუპულთა შორის რამდენიმე იყო ცნობილი ხალხი: რუსეთის ფედერაციის პრეზიდენტის მრჩეველი, რუსეთის გმირი, გენერალ-პოლკოვნიკი გენადი ნიკოლაევიჩ ტროშევი; რუსეთის სრულიად რუსეთის სამბოს ფედერაციის პირველი ვიცე-პრეზიდენტი ვლადიმერ პოგოდინი; ჩუვაშური სამბოს ფედერაციის პრეზიდენტი და ჩუვაშეთის რესპუბლიკის სახელმწიფო საბჭოს დეპუტატი ალექსანდრე ივანოვიჩ ტროფიმოვი, ველოსიპედის სპორტის საერთაშორისო ოსტატი სერგეი იჟბოლდინი.

გარდაცვლილების იდენტიფიცირება დნმ-ის ანალიზით მოხდა.

2011 წლის 18 იანვარს პერმის რაიონულმა სასამართლომ დაამტკიცა მორიგების შეთანხმება ერთ-ერთი მსხვერპლის ნათესავების სარჩელზე. გადახდების მთლიანმა თანხამ შეადგინა 6,5 მილიონი რუბლი

სტიქიის შედეგები

სადაზღვევო კომპანია, რომელიც ემსახურება აეროფლოტს, დაღუპულთა ოჯახებს ერთ ადამიანზე 2 000 000 რუბლს უხდიდა. დაღუპულთა ოჯახებმა სახელმწიფოსგან კომპენსაციის სახით 12 000 მანეთი მიიღეს.

აეროფლოტმა გამოაცხადა, რომ უარს ამბობს აეროფლოტ-ნორდთან ერთობლივი ფრენების განხორციელების პრაქტიკაზე და კრძალავს მას აეროფლოტის ფლოტის გამოყენებას საკუთარი ფრენებისთვის. 2008 წლის 15 სექტემბრიდან აეროფლოტ-ნორდს არ უნდა გამოეყენებინა აეროფლოტის ბრენდი აეროფლოტის - რუსული ავიახაზების მიერ მისი სავაჭრო ნიშნის გაუქმების გამო. თუმცა, იმ დროს ავიაკომპანიის ოფიციალურმა პირებმა განაცხადეს, რომ ისინი უარს ამბობდნენ გადაწყვეტილების შესრულებაზე. 2009 წლის 1 დეკემბრიდან კომპანიამ მაინც შეცვალა სახელი "ნორდავია - რეგიონალური ავიახაზები". ფაქტობრივად, აეროფლოტ-ნორდის (მოგვიანებით ნორდავია) თვითმფრინავების ექსპლუატაცია აეროფლოტის ფრენებზე გაგრძელდა კომპანიის Norilsk Nickel-ზე გაყიდვამდე და გადასვლამდე. ზამთრის განრიგი 2011/2012 წწ. ნორდავიას ფრენები აეროფლოტთან კოდ-შარ ტრანსპორტირების ფარგლებში გაგრძელდა 2014 წლამდე.

გარდა ამისა, აეროფლოტმა გაგზავნა კომისია მისი მეორე თვითმფრინავის ტექნიკური მდგომარეობის შესამოწმებლად შვილობილი კომპანია- აეროფლოტ-დონი.

შიდა გამოძიების შედეგად აეროფლოტ-ნორდის ფრენის დირექტორი ნიკოლაი ხოლოპოვი თანამდებობიდან გაათავისუფლეს. ავიაკომპანიის არცერთი მენეჯერი არ დასჯილა, რადგან გამოძიებამ არ დაადგინა მათი დანაშაული ავიაკატასტროფაში.

რკინიგზის დაზიანება

თვითმფრინავი ჩამოვარდა სვერდლოვსკის რკინიგზის ორლიანდაგიან მონაკვეთზე ბახარევკა - პერმ II, რის შედეგადაც ნაწილობრივ განადგურდა ლიანდაგის ზედა სტრუქტურის დაახლოებით 100 მეტრი და საკონტაქტო ქსელის დაახლოებით 500 მეტრი. დაზიანდა EMTSSS რუსეთის რკინიგზის მთავარი ოპტიკურ-ბოჭკოვანი კაბელის დაახლოებით 400 მ სიგრძის და ტრანსციმბირის რკინიგზაზე მატარებლის ნორმალური მოძრაობა შეფერხდა. ავარიის ადგილზე საძიებო სამუშაოებთან დაკავშირებით, აღდგენა რკინიგზის ლიანდაგიგადაიდო. შეკეთდა მხოლოდ ბოჭკოვანი კაბელი, რომელიც აღადგენდა რუსეთის რკინიგზის კომუნიკაციებს სამძებრო სამუშაოების დაწყებამდე (პირველ საათებში). მატარებლის მოძრაობა განხორციელდა შემოვლითი გზით, ჩუსოვსკაიას სადგურის გავლით. 14 სექტემბრის დღის ბოლომდე მოძრაობა სრულად აღდგა.

ტექნიკურმა კომისიამ სტიქიის გამოძიება დაასრულა Aeroflot-Nord Boeing 737 2008 წლის სექტემბერში ჩამოვარდა, ბორტზე მყოფი 88-ვე ადამიანი დაიღუპა. დაცემას რამდენიმე მიზეზმა შეუწყო ხელი, კერძოდ, დისპეტჩერის არასწორმა ქმედებებმა, თვითმფრინავის ტექნიკური გაუმართაობა და მისი დიზაინის მახასიათებლები, ასევე ეკიპაჟის შეცდომებმა და მეთაურის "მტკივნეულმა" მდგომარეობამ, რომლის ქსოვილებში ალკოჰოლი აღმოჩნდა.

გასული წლის 14 სექტემბერს Aeroflot-Nord Boeing 737 თვითმფრინავი, რომელიც მიფრინავდა მოსკოვიდან პერმის მიმართულებით, ჩამოვარდა პერმის ბოლშოე სავინოს აეროპორტში რთულ ამინდში ხელახალი შესვლისას. ბორტზე მყოფი 88-ვე ადამიანი დაიღუპა. გასულ კვირას სახელმწიფოთაშორისი საავიაციო კომიტეტმა გამოაცხადა, რომ ავარიის შემსწავლელი ტექნიკური კომისიის მუშაობა დასრულებულია. თუმცა, მისი შედეგები არ გახმაურებულა, რადგან ისინი ჯერ კიდევ არ იყო დამტკიცებული სახელმწიფო კომისიის მიერ. გაზეთმა „კომერსანტმა“ გამოძიების მონაწილეებისგან გაარკვია, თუ რა დასკვნამდე მივიდნენ ექსპერტები.

მენეჯერის შეცდომა

მოახლოებული კატასტროფის პირველი წინაპირობა იყო პერმის აეროპორტის დისპეტჩერის ქმედება, რომელმაც არ დაუშვა რუსული ავიახაზების ეკიპაჟის პირველივე მცდელობისას დაშვება, მიუხედავად რთულისა. ამინდი. კონტროლერმა არა მხოლოდ თვითმფრინავი გაგზავნა ხელახლა დასაფრენად, არამედ შეცვალა სადესანტო კურსი. ეს იმას ნიშნავდა, რომ ეკიპაჟს მთლიანად უნდა შეეცვალა ბორტ კომპიუტერის მეხსიერება გეოგრაფიული კოორდინატებიოთხი ახალი საგუშაგო, რომელიც 24 რვანიშნა რიცხვია. დროის უქონლობის გამო ეკიპაჟმა ეს არ გააკეთა და იძულებული გახდა თვითმფრინავი ხელით კონტროლის გამოყენებით დაეშვა.

კონტროლერს უფლება აქვს შეცვალოს სადესანტო პირობები მხოლოდ საგანგებო სიტუაციებში. მაგრამ, როგორც ექსპერტებმა გაარკვიეს, მაშინ პერმის დისპეჩერმა არ დაუშვა რუსული თვითმფრინავი პირველად დაეშვა მხოლოდ იმიტომ, რომ გამგზავრების გერმანელი მფრინავი კომპანია Airbusლუფთჰანზამ ჯერ აფრენა სთხოვა, რათა ეს ქარში გაეშვა. კონტროლერმა დაარღვია დაუწერელი წესი, რომ ჰაერში მყოფი პილოტი პრიორიტეტია, ვიდრე მისი კოლეგები, რომლებიც ადგილზე აფრენას ელოდებიან. თუ მაკონტროლებელმა ჯერ რუსული თვითმფრინავი გაუშვა, გერმანულ თვითმფრინავს შვიდი წუთი დაუჯდებოდა ლოდინი. რუსული ავიახაზების ხელახალი დაშვება ბორტზე მყოფი ყველა მგზავრის სიცოცხლე შეიწირა.

მეორე მიზეზი

იძულებული გახდა თვითმფრინავი ხელით დაეშვა, ეკიპაჟს შეექმნა ძრავების ტექნიკური გაუმართაობა. როგორც ექსპერტებმა გაარკვიეს, მარჯვენა ძრავმა უფრო მეტი ძალა განავითარა და მანქანას უფრო ძლიერად უბიძგა, ვიდრე მარცხენა, ანუ თავდაპირველად ბოინგის ტურბინებს განსხვავებული ბიძგი ჰქონდათ, რის შესახებაც ეკიპაჟმა ვერ იცოდა. ფრენის დროს მანქანამ აანაზღაურა ეს ნაკლი. მაგრამ ხელით კონტროლით, ამან განაპირობა ის, რომ როდესაც მეორე პილოტი, რუსტემ ალაბერდინი, რომელიც აკონტროლებდა დაშვებას, ცდილობდა გაზარდოს დროსელის (ე.წ. ძრავის მართვის ბერკეტები), თვითმფრინავი მკვეთრად მიუბრუნდა. დატოვა. თუმცა, გამოცდილი პილოტი ადვილად უმკლავდებოდა ამგვარ სიტუაციას დროსელის ცალკე გადაადგილებით, რასაც ეკიპაჟი აპირებდა.

თუმცა, პილოტების საუბრის ჩანაწერებიდან, ექსპერტებმა გაიგეს, რომ ეკიპაჟის წევრებმა დაიწყეს კამათი იმაზე, თუ რომელ ბანკში იმყოფებოდნენ (მარჯვნივ თუ მარცხნივ). შედეგად, გაიმარჯვა არასწორმა ვერსიამ, რომ თვითმფრინავი მარჯვნივ მიდიოდა და პილოტმა დაამატა მარცხენა ნაპირი, რის შედეგადაც თვითმფრინავი ჩავარდა უკონტროლო კუდში.

კუდის საწყის სტადია (დგომა)ასე გამოიყურება:
რულონი იზრდება და კაპოტი ქვევით ეშვება, და თუ პილოტი პირველ მომენტში ვერ ხვდება რა ხდება და იწყებს როლის გამოსწორებას ჯოხის საპირისპირო მიმართულებით და თავისკენ გადახრით, ცდილობს აღმოფხვრას ცხვირის დაწევა. თვითმფრინავი, მაშინ შეიქმნება ყველა პირობა, რომ თვითმფრინავი ენერგიულად გადავიდეს კუდში. სადგომის დაწყების ნიშნებია: გორგოლაჭის გაზრდა და თვითმფრინავის ცხვირის დაწევა, შთაბეჭდილება, თითქოს მორევში ტრიალებთ ().

კუდში ჩავარდნის შემდეგ თვითმფრინავი მიწას დაეჯახა.

ტექნიკური მახასიათებლებითვითმფრინავი

ექსპერტების თქმით, ეკიპაჟის ფატალურ შეცდომას შესაძლოა ასევე შეუწყოს ხელი ბოინგის თვითმფრინავის ინსტრუმენტების ჩვენების მახასიათებლებმა. ფაქტია, რომ უცხოურ ავიახაზებზე მოწყობილობა, რომელიც პილოტებს უჩვენებს თვითმფრინავის ფიუზელაჟს ჰორიზონტთან და გვერდითი ბორცვით (ე.წ. დამოკიდებულების მაჩვენებელი) სხვაგვარად მუშაობს, ვიდრე რუსულ თვითმფრინავებზე. რუსულ ინსტრუმენტებზე ტკიპის თვითმფრინავი მოძრაობს სტაციონარული ჰორიზონტის ხაზთან შედარებით. უცხო ხელოვნურ ჰორიზონტებზე, პირიქით, თავად ჰორიზონტი ბრუნავს, რაც ასახავს რეალურ ხედს საქარე მინიდან. გარდა ამისა, ბოინგის დამოკიდებულების ინდიკატორზე განთავსებულია არა ერთი, არამედ ორი „თვითმფრინავი“. ერთი წამყვანია, რომლის პოზიციას თავად კომპიუტერი ადგენს, მეორე კი რეალური ლაინერის პოზიციის სიმულაციას ახდენს. სათავეში მფრინავმა უნდა დააკავშიროს "მისი" წამყვან "თვითმფრინავი".

რა თქმა უნდა, აეროფლოტ-ნორდის პილოტებმა იცოდნენ ბოინგის დამოკიდებულების ინდიკატორების ასეთი მახასიათებლების შესახებ. მაგრამ მაინც, მათთვის ისინი არც თუ ისე ნაცნობი იყვნენ - ეკიპაჟს გაცილებით მეტი გამოცდილება ჰქონდა რუსულ ავიახაზებზე ფრენისას, ვიდრე Boeing 737-ზე. ეკიპაჟის მეთაურმა როდიონ მედვედევმა ფრენის თითქმის მთელი საათი გაატარა, როგორც TU-134-ის მეორე პილოტი. მას შემდეგ, რაც დაამთავრა Boeing 737-ის პილოტი სწავლება დენვერში, აშშ, 2006 წელს, მან გაიარა ფრენის დრო 1165 საათი, ეკიპაჟის უფროსის თანამდებობაზე მხოლოდ 452 საათი. მის პარტნიორ რუსტემ ალაბერდინს ჰქონდა An-24-ზე ფრენის შთამბეჭდავი გამოცდილება, მაშინ როცა Boeing 737-ზე მან მხოლოდ 220 საათი იფრინა.

მეთაურის ავადმყოფობა

გამოძიების მონაწილეებმა ეკიპაჟის მეთაურის როდიონ მედვედევის კუნთოვან ქსოვილში ალკოჰოლი აღმოაჩინეს. თუმცა, როგორც ექსპერტები განმარტავენ, ეს არ ნიშნავს, რომ მეთაური ფრენის დროს ნასვამ მდგომარეობაში იყო. ჯერ ერთი, ეკიპაჟის ყველა წევრმა გაიარა ფრენისწინა სამედიცინო კონტროლი, ყველას არტერიული წნევა და პულსი ნორმალური იყო და ალკოჰოლის სუნი არავის ასდიოდა. მეორეც, აქ მნიშვნელოვანია არა ალკოჰოლის არსებობის ფაქტი, არამედ ეთილის სპირტის (ppm) შემცველობა სხეულის წონის ერთეულზე, მაგრამ ასეთი მონაცემების დადგენა შეუძლებელია. ალკოჰოლის არსებობა ქსოვილებში შეიძლება იყოს ნარჩენი ფენომენი ალკოჰოლის ან ალკოჰოლის შემცველი მედიკამენტების ხანგრძლივი გამოყენების შემდეგ.

შედეგად, ექსპერტების უმეტესობა თანხმდებოდა, რომ როდიონ მედვედევი რაღაც „მტკივნეულ“ მდგომარეობაში იყო. ამას ადასტურებს მეთაურის გაშიფრული სიტყვები ყველაზე გადამწყვეტ მომენტში, როცა მაკონტროლებელმა რთულ ამინდში თვითმფრინავი გაგზავნა მეორე წრეში და როცა საჭირო გახდა თვითმფრინავის „ხელით“ დაშვება. ”თქვენ თვითონ ხედავთ, რომ მე არ შემიძლია”, - თქვა ეკიპაჟის მეთაურმა და საჭე თავის პარტნიორს გადასცა.