რა არის სწრაფი ტრეკი? სწრაფი სერვისი საერთაშორისო აეროპორტებში

მიუხედავად თანამედროვე მედიცინის ყველა მიღწევისა, პოსტოპერაციული გართულებების პროცენტული მაჩვენებელი საკმაოდ მაღალ დონეზე რჩება. მრავალრიცხოვანი კვლევების საფუძველზე შეგვიძლია დავასკვნათ, რომ პერიოპერაციულ პერიოდში პაციენტების მართვის მრავალი მეთოდი არაეფექტურია, მაგალითად, უზმოზე ოპერაციამდე, ნაწლავის გახანგრძლივებული წინასაოპერაციო მომზადება, ნაზოგასტრიკული მილების რუტინული გამოყენება და პოსტოპერაციული ჭრილობების დრენირება და ხანგრძლივი წოლითი რეჟიმი.

მე-20 საუკუნის 90-იანი წლების ბოლოს პოსტოპერაციული გართულებების რაოდენობის შემცირებისა და პაციენტების რეაბილიტაციის დაჩქარების პრობლემის გადაჭრის მიზნით, დანიელმა ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგმა პროფესორმა ნ.კელეტმა შემოგვთავაზა მულტიმოდალური პროგრამა. რომლის მთავარი მიზანი იყო პაციენტებში გეგმიური ქირურგიული ჩარევების შემდეგ ორგანიზმის სტრესული რეაქციის შემცირება ოპერაციაზე.

ამ პროგრამას ეწოდება "სწრაფი ქირურგია". „Fast-track“-ის კონცეფცია მოიცავს პერიოპერაციული თერაპიის ყველა ფაზას: წინასაოპერაციო, ინტრაოპერაციული და პოსტოპერაციული. ამ პროგრამისადმი მზარდი ინტერესი აისახება მუცლის ქირურგიაში, ონკოლოგიაში, გინეკოლოგიაში, უროლოგიასა და სხვა ქირურგიულ დისციპლინებში.

პაციენტის წინასაოპერაციო ინფორმაცია.
ოპერაციამდე ნაწლავის მექანიკური მომზადებაზე უარის თქმა.
პაციენტის წინასაოპერაციო მარხვაზე უარის თქმა და სპეციალური ნახშირწყლების ნარევების გამოყენება ოპერაციამდე 2 საათით ადრე.
პრემედიკაციაზე უარი.
თრომბოემბოლიური გართულებების პრევენცია.
ანტიბიოტიკების პროფილაქტიკა.
მინიმალური ქირურგიული ხელმისაწვდომობა და მინიმალური ინვაზიური ქირურგია.
ოპერაციის დროს ინფუზიის ადექვატური მოცულობა.
რეგიონალური ანესთეზია და ხანმოკლე მოქმედების ანალგეტიკები.
მუცლის რუტინულ დრენაჟზე უარის თქმა.
ინტრაოპერაციული ნორმოთერმია.
ეფექტური ტკივილის შემსუბუქება პოსტოპერაციულ პერიოდში.
გულისრევისა და ღებინების პრევენცია. ადრეული ენტერალური კვება.
ადრეული მობილიზაცია. (Wind J., 2006).

„Fast-track“ პროგრამას არ აქვს მკაფიო საზღვრები და მკაცრად განსაზღვრული წერტილები, ის არის დინამიურად განვითარებადი კონცეფცია. მის განვითარებაში მნიშვნელოვან როლს თამაშობს ახალი ტექნიკის გამოყენება, მკურნალობის მიდგომები, ახალი ფარმაკოლოგიური აგენტების გამოყენება და დიაგნოსტიკური და სამკურნალო აღჭურვილობის არსენალის განახლება.

დღესდღეობით აქტიურად ვითარდება ახალი კომპონენტები, როგორიცაა სისხლის დაზოგვის ტექნოლოგიები, მიზანმიმართული ინფუზიური თერაპია, კოგნიტური დარღვევების პრევენცია პერიოპერაციულ პერიოდში, რაც საჭიროებს დამატებით შესწავლას.

წინასაოპერაციო პერიოდი

პაციენტის ინფორმაცია

წინასაოპერაციო ეტაპზე პაციენტს ესაუბრება ქირურგი და ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგი. ექიმების ამოცანაა აუხსნან პაციენტს მათი მკურნალობის გეგმა. მნიშვნელოვანია ფოკუსირება თავად პაციენტის როლზე: აუხსენით ოპერაციის შემდეგ ადრეული აქტივაციის მნიშვნელობა, ადრეული ენტერალური კვების მნიშვნელობა და სუნთქვითი ვარჯიშები.

დადასტურებულია რომ დეტალური ინფორმაციაინფორმაცია ქირურგიული ჩარევისა და ანესთეზიის შესახებ, აღწერა, თუ რა მოუვა მათ პერიოპერაციულ პერიოდში, ხელს უწყობს შიშისა და შფოთვის შემცირებას და საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობის შემცირებას.

„Fast-track“ პროგრამის ფარგლებში, ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგი მნიშვნელოვან როლს ასრულებს პაციენტის მკურნალობაში. რომლის მთავარი ამოცანაა პაციენტის მდგომარეობის წინასაოპერაციო შეფასება, პაციენტის მომზადება ქირურგიული ჩარევისთვის, რომელიც მოიცავს ძირითად და თანმხლებ პათოლოგიასთან დაკავშირებული არსებული დარღვევების გამოსწორებას.

ნაწლავის მექანიკური მომზადების თავიდან აცილება

მრავალი წლის განმავლობაში ოპერაციამდე მექანიკური მომზადება რუტინულ პროცედურად ითვლებოდა. ეს გამართლდა ჰიპოთეზათ, რომ ნაწლავის გაწმენდა შეამცირებს ნაწლავის ბაქტერიულ დაბინძურებას და ეს თავის მხრივ შეამცირებს პოსტოპერაციული გართულებების რაოდენობას (აბსცესი, პერიტონიტი, ნაწლავის ანასტომოზის უკმარისობა, ჭრილობის ინფექცია) ოპერაციების დროს, რომლებიც მოიცავს სანათურის გახსნას.

ტრადიციული იდეებისგან განსხვავებით, ამ ტიპის პრეპარატი იწვევს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გაუწყლოებას და გახანგრძლივებულ პოსტოპერაციულ პარეზის. კენჭებით მომზადებას არანაირი უპირატესობა არ აქვს და, კერძოდ, ანასტომოზური გაჟონვის, ჭრილობის ინფექციების და სხვა გართულებების სიხშირის მხრივ, შემდგომი ოპერაციის საჭიროება.

2012 წლის მეტა-ანალიზმა 13 რანდომიზებული კვლევის ჩათვლით (5373 პაციენტი) დაადგინა, რომ ნაწლავის მექანიკურმა მომზადებამ არ შეამცირა პოსტოპერაციული გართულებები, მათ შორის ანასტომოზური გაჟონვა, ჭრილობის მთლიანი ინფექცია, ექსტრა-აბდომინალური სეპტიური გართულებები, ხელახალი ოპერაცია ან სიკვდილი.

ასევე ნაჩვენებია, რომ მექანიკური მომზადება არ ახდენს გავლენას ცისტექტომიის შემდეგ გართულებების სიხშირის შემცირებაზე, წვრილი ნაწლავის სეგმენტების გამოყენებით შარდის დივერსიისთვის. დღეისათვის არაერთმა ევროპულმა ქირურგიულმა ასოციაციამ გამორიცხა ნაწლავის მექანიკური მომზადება მათი რეკომენდაციებიდან მუცლის არჩევით ქირურგიაში.

პაციენტის წინასაოპერაციო მარხვაზე უარის თქმა

ხანგრძლივი მარხვა იყო პაციენტის ოპერაციისთვის მომზადების რუტინული მეთოდი. ამის საფუძველი იყო თეორიული ვარაუდი, რომ ჭამაზე უარი ამცირებს კუჭის შიგთავსის ასპირაციის რისკს.

ეს ჰიპოთეზა პირველად კითხვის ნიშნის ქვეშ დადგა 1986 წელს. 2003 წელს M.S. Brady et al. გამოაქვეყნა პრეოპერაციული მარხვის 22 რანდომიზებული კვლევის მეტა-ანალიზი. შედეგებმა აჩვენა, რომ ყველა სითხის შეწყვეტამ ოპერაციამდე 2 საათით ადრე არ გაზარდა ასპირაციის გართულებების სიხშირე არჩევით ქირურგიაში, ვიდრე იმ პაციენტებში, რომლებიც უზმოზე რჩებოდნენ ოპერაციამდე შუაღამის შემდეგ. ასევე არ იყო განსხვავებები კუჭის შიგთავსის რაოდენობასა და მის pH დონეზე.

ახლა ცნობილია, რომ წინასაოპერაციო მარხვა ამცირებს გლიკოგენის რეზერვებს და იწვევს პოსტოპერაციულ ინსულინის წინააღმდეგობას. ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში, ქირურგიული აგრესიის საპასუხოდ, მნიშვნელოვნად გამოიყოფა სტრესის ჰორმონების დიდი რაოდენობა, როგორიცაა ადრენალინი, ნორეპინეფრინი, კორტიზოლი, გლუკაგონი, კატექოლამინები, ასევე დიდი რაოდენობით ანთებითი შუამავლები (ციტოკინები). შედეგად მცირდება ინსულინის მოქმედება და ვითარდება ინსულინის წინააღმდეგობა.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის პრინციპების გამოყენებით დადასტურდა, რომ წინასაოპერაციო მარხვა ამცირებს გლიკოგენის რეზერვებს და იწვევს პოსტოპერაციულ ინსულინის წინააღმდეგობას. შედეგად, გამართლებულია 150 მლ დექსტროზის (გლუკოზის) გამოყენება ოპერაციამდე 2 საათით ადრე, რაც ასევე ხელს უწყობს შიმშილის, წყურვილის, დისკომფორტის, დაღლილობისა და, შესაბამისად, სტრესული რეაქციის შემცირებას. გარდა ამისა, ნახშირწყლოთერაპიამ შეამცირა აზოტის დანაკარგები პოსტოპერაციულ პერიოდში და ხელი შეუშალა ინსულინრეზისტენტობის განვითარებას.

პრემედიკაციაზე უარი

"სწრაფი" ქირურგიული პროგრამის განხორციელების ერთ-ერთი პირობაა პრემედიკაციაზე უარი ინტრაოპერაციული ანესთეზიის რეჟიმის ცვლილებით. პრემედიკაცია ეფექტურია ფსიქო-ემოციური მდგომარეობის გამოსასწორებლად, მაგრამ არ შეესაბამება "სწრაფი" ქირურგიის კონცეფციას, რადგან ზრდის პაციენტის გაღვიძების დროს ქირურგიული ჩარევის დასრულების შემდეგ.

ტკივილის მართვის ტრადიციული რეჟიმი, ნარკოტიკული ანალგეტიკის საფუძველზე პრემედიკაციის ჩათვლით, შეიძლება გამოიწვიოს გადაჭარბებული სედაცია პოსტოპერაციულ პერიოდში, რაც განიხილება პოსტოპერაციული კოგნიტური დისფუნქციის განვითარების მნიშვნელოვან ფაქტორად, რაც არაპროგნოზირებად ახანგრძლივებს ქირურგიულ პაციენტებს სარეაბილიტაციო პერიოდს. ნარკოტიკული ანალგეტიკების საერთო დოზის შესამცირებლად, ეს პრეპარატები გამოირიცხება პრემედიკაციისგან.

თრომბოემბოლიური გართულებების პრევენცია

ნებისმიერი სპეციალობის ექიმის კლინიკურ პრაქტიკაში, განსაკუთრებით ქირურგიაში, უაღრესად მნიშვნელოვანია დროული დიაგნოსტიკა, მკურნალობა და, რა თქმა უნდა, ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT) და PE-ს პროფილაქტიკა.

ვენური თრომბოემბოლიური გართულებები (VTE) არის კოლექტიური კონცეფცია, რომელიც აერთიანებს საფენის და ღრმა ვენების თრომბოზს, ასევე ფილტვის ემბოლიას (PE). ღრმა ვენების თრომბოზის და ფილტვის ემბოლიის სიხშირე თანამედროვე პირობებში, მიღებული პრევენციული ღონისძიებების გათვალისწინებით, სხვადასხვა წყაროების მიხედვით მერყეობს 0-დან 6,4%-მდე, ხოლო დიდ სერიებში ეს სიხშირე არ აღემატება 1%-ს.

ქირურგიულ პაციენტებში ფილტვის ემბოლიის წყარო 90%-ზე მეტ შემთხვევაში არის თრომბოზი ქვედა ღრუ ვენის სისტემაში. მათი სიხშირე საშუალოდ 1000-დან 1-ია. ფილტვის ემბოლიის და ღრმა ვენების თრომბოზის შემთხვევების 30%-ზე მეტი პირდაპირ კავშირშია ზოგად ქირურგიულ ჩარევებთან, ორთოპედიულ ოპერაციებში მათი სიხშირე უკვე დაახლოებით 50%-ია.

ცნობილია, რომ ფართო ქირურგიული ჩარევები, ისევე როგორც ნებისმიერი სხვა სახის დაზიანება, მოიცავს სისტემური ანთებითი რეაქციის მექანიზმს, რომელიც შედგება დიდი რაოდენობით ბიოლოგიურად აქტიური ნივთიერებების სისხლში გამომუშავებაში და განთავისუფლებაში. ციტოკინების კასკადი ააქტიურებს ლეიკოციტებს და ხელს უწყობს მათ ადჰეზიას სისხლძარღვთა ენდოთელიუმთან. გააქტიურებული ლეიკოციტების მიერ გამოთავისუფლებული ძლიერი ოქსიდანტები იწვევს ენდოთელური უჯრედების სიკვდილს სუბენდოთელური შრის შემდგომი ზემოქმედებით.

გარდა ამისა, თრომბის წარმოქმნას ხელს უწყობს ქსოვილის თრომბოპლასტინის განთავისუფლება სისხლში უშუალოდ ქსოვილის ამოკვეთის დროს, რაც მნიშვნელოვნად ააქტიურებს კოაგულაციის სისტემას და პაციენტების ხანგრძლივ იმობილიზაციას პოსტოპერაციულ პერიოდში, რაც ხელს უწყობს სისხლის სტაგნაციას ვენურ საწოლში.

თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ თრომბის წარმოქმნის რისკი, ფართოდ გამოიყენება ქირურგიულ პრაქტიკაში და მოიცავს ქვედა კიდურების ელასტიურ შეკუმშვას და დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინის გამოყენებას. მრავალრიცხოვანმა კვლევამ დაადასტურა VTEC-ის ფარმაკოლოგიური პრევენციის ეფექტურობა არაფრაქციული ჰეპარინის (UFH) და დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინის (LMWH) გამოყენებით. კოლორექტალური ქირურგიის 4195 პაციენტის კვლევამ აჩვენა, რომ ფარმაკოლოგიური პროფილაქტიკა ამცირებს VTEC-ის სიხშირეს 1.8%-დან 1.1%-მდე, ისევე როგორც საერთო სიკვდილიანობას კოლორექტალური კიბოსგან.

ანტიბიოტიკების პროფილაქტიკა

რა თქმა უნდა, პაციენტების ადრეული რეაბილიტაციის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი კრიტერიუმია პოსტოპერაციულ პერიოდში სეპტიური გართულებების არარსებობა. რუსული მულტიცენტრული კვლევის ERGINI-ს მიხედვით, ქირურგიული ადგილის ინფექციები (SSI) შეადგენს საავადმყოფოებში განვითარებული ყველა ნოზოკომიალური ინფექციების დაახლოებით 15%-ს. სასწრაფო დახმარებაᲠუსეთის ფედერაცია.

ქირურგიული ადგილის ინფექციები დიდ გავლენას ახდენს პაციენტების ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობაზე, მათი წარმოქმნისას პაციენტის სტაციონარში ყოფნის ხანგრძლივობა მნიშვნელოვნად იზრდება 16,7 დღემდე და იზრდება ჰოსპიტალიზაციის ღირებულება.

ქირურგიული ჭრილობის მიკრობული დაბინძურება გარდაუვალია ასეპსისისა და ანტისეპსის წესების იდეალური დაცვითაც კი. ოპერაციის ბოლოს, 80-90% შემთხვევაში, ჭრილობები დაბინძურებულია სხვადასხვა მიკროფლორით, ყველაზე ხშირად Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. და ეშერიხია კოლი..

კვლევებში, რომლებმაც გამოიკვლიეს მიკროორგანიზმების რაოდენობრივი შემცველობა ქსოვილებში ქირურგიული ზონაში, აჩვენეს, რომ როდესაც დაბინძურება აღემატება 105 მიკროორგანიზმს 1 გ ქსოვილზე, RI-ის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება. გარდა ამისა, მნიშვნელოვანია მიკროორგანიზმების თვისებები: მათი უნარი გამოიწვიონ ინვაზია, წარმოქმნან ტოქსინები (ტიპიური გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმებისთვის) და მიმაგრება და გადარჩენა მასპინძელ ქსოვილებში (ტიპიური გრამდადებითი მიკროორგანიზმებისთვის).

პოსტოპერაციულ პერიოდში ჩირქოვანი გართულებების თავიდან ასაცილებლად გამოიყენება ანტიბაქტერიული საშუალებები. ბევრმა კვლევამ აჩვენა, რომ პროფილაქტიკის მოკლე კურსი, რომელიც იწყება კანის ჭრილობამდე ცოტა ხნით ადრე, ისეთივე ეფექტურია, როგორც ხანგრძლივი კურსი (24 საათზე მეტი ან მეტი). დანიშნული ანტიბიოტიკების მოქმედების სპექტრი უნდა მოიცავდეს აერობულ და ანაერობულ ბაქტერიებს.

კანის სხვადასხვა სახის მკურნალობის ეფექტურობის კვლევებში დადგინდა, რომ პოსტოპერაციული ჭრილობის ინფექციების საერთო სიხშირე 40%-ით დაბალი იყო ჯგუფში, რომელიც იყენებდა ქლორჰექსიდინის კონცენტრირებულ ალკოჰოლურ ხსნარს, ვიდრე ჯგუფში, რომელიც იყენებდა პოვიდონ-იოდს. თუმცა, არსებობს ტრავმისა და თერმული დამწვრობის რისკი, თუ დიათერმია გამოიყენება ალკოჰოლზე დაფუძნებული კანის ხსნარების თანდასწრებით.

ინტრაოპერაციული პერიოდი

რეგიონალური ანესთეზია და ხანმოკლე მოქმედების ანალგეტიკები

„დაბალანსებული ანესთეზია/ანალგეზია“ არის პროგრამის ცენტრალური ელემენტი ქირურგიული ჩარევის შემდეგ პაციენტის დაჩქარებული გამოჯანმრთელების მიზნით. დღეს უკვე ცნობილია, რომ ხანგრძლივი მოქმედების საანესთეზიო საშუალებების გამოყენების აუცილებლობა გარკვეულწილად გადაჭარბებულია და თან ახლავს გამოჯანმრთელების შეფერხება სითხის არაადეკვატური მიღებისა და პაციენტის გვიან გააქტიურების გამო პოსტოპერაციულ პერიოდში.

კლინიკურ პრაქტიკაში სწრაფი და ხანმოკლე მოქმედების არასტაბილური (სევოფლურანი) და ინტრავენური (პროპოფოლი) ანესთეტიკების, ოპიოიდების (რემიფენტანილი) და მიორელაქსანტების დანერგვამ გააფართოვა ამბულატორიულ საფუძველზე ჩატარებული ოპერაციების ჩვენება, შეამცირა გამოჯანმრთელების პერიოდი და შეამცირა გრძელვადიანი მონიტორინგის საჭიროება. უპირატესობა ენიჭება ხანმოკლე მოქმედების წამლებს - პროპოფოლს, მიდაზოლამს და რემიფენტანილს - რომლებიც ანესთეზიას უფრო მართვადს ხდის და ამცირებს ანესთეზიის შემდეგ გამოჯანმრთელების დროს.

რეგიონალური ეპიდურული და სპინალური ანესთეზიის გამოყენებას თან ახლავს ფილტვების ფუნქციის გაუმჯობესება, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის სტრესის შემცირება, ნაწლავის პარეზის შემცირება და უკეთესი ანალგეზია.

რეგიონალური ანესთეზიის შეგნებული გამოყენება საშუალებას იძლევა არა მხოლოდ ეფექტურად დაბლოკოს ტკივილის იმპულსები, არამედ გარკვეულწილად განეიტრალოს ქირურგიით გამოწვეული პათოფიზიოლოგიური ცვლილებები. ასევე დადასტურებულია, რომ ამცირებს თრომბოემბოლიის და რესპირატორული გართულებების, მიოკარდიუმის ინფარქტის, თირკმლის უკმარისობის რისკს და სიხშირეს, ასევე სისხლის გადასხმის აუცილებლობას და ინფექციური გართულებების სიხშირეს.

დადასტურებულია, რომ პოსტოპერაციული ნაწლავის გაუვალობა მჭიდრო კავშირშია ტკივილთან, ოპერაციით გამოწვეული სიმპათიკური ნერვული სისტემის გააქტიურებასთან, აფერენტული ტკივილის სიგნალების ბლოკადასთან და ეფერენტულ სიმპათიკურ რეფლექსურ რკალებთან ინტრა და პოსტოპერაციული ეპიდურული ანესთეზიით ამცირებს ქირურგიული სტრესის პასუხის გავლენას ნაწლავებზე. ფუნქცია, აჩქარებს პერისტალტიკის აღდგენას, რითაც უზრუნველყოფს გაზისა და განავლის ადრეულ გავლას.

მუცლის ქირურგიაში, ნოციცეპტიური სტიმულის ბლოკადა და ეფერენტული სიმპათიკური რეაქციები ამცირებს ქირურგიული აგრესიის ზემოქმედებას ნაწლავზე, რაც ხელს უწყობს პერისტალტიკის აღდგენის დაჩქარებას. ოპერაციამდე დაყენებული კათეტერი შეიძლება გამოყენებულ იქნას გახანგრძლივებული ეპიდურული ანალგეზიისთვის სპეციალური ტუმბოს მეშვეობით წამლების უწყვეტი შეყვანით.

ნაჩვენებია, რომ ეპიდურული ანესთეზია ამცირებს პოსტოპერაციული ოპიოიდების გამოყენების აუცილებლობას, რაც თავის მხრივ შეიძლება გავლენა იქონიოს პოსტოპერაციული გულისრევისა და ღებინების სიხშირეზე. ეპიდურული ანესთეზია საშუალებას იძლევა სეგმენტური ანესთეზია (მაგალითად, მხოლოდ შუა გულმკერდის სეგმენტები) და არის პოსტოპერაციული ტკივილის შემსუბუქების ოპტიმალური მეთოდი (ეპიდურული კათეტერის თანდასწრებით). ასეთი ანესთეზია შეიძლება ჩატარდეს პოსტოპერაციულ პერიოდში რამდენიმე დღის განმავლობაში (საშუალოდ სამი დღე).

V. M. Muehling et al. იმ პაციენტთა ჯგუფში, რომლებშიც ეპიდურული ანალგეზია გამოიყენებოდა, როგორც "სწრაფი" პროტოკოლის ერთ-ერთი კომპონენტი ფილტვის რეზექციის დროს, დაფიქსირდა ფილტვის გართულებების სიხშირის შემცირება 35-დან 6.6%-მდე. გარდა ამისა, მტკიცებულების მაღალი ხარისხით, დადგენილია ეპიდურული ანალგეზიის უპირატესობა პოსტოპერაციულ პერიოდში ოპიოიდურ ანალგეზიასთან შედარებით ღია ოპერაციის დროს ტკივილის კორექციასთან დაკავშირებით; გახანგრძლივებული ეპიდურული ანალგეზია უკეთესი იყო ტკივილის შესამცირებლად 6, 24 და 72 საათის შემდეგ. ვიდრე პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ოპიოიდური ანალგეზია (საშუალო განსხვავება (MD) 1.74, 95% CI (1.30-2.19), 0.99, 95% CI (0.65-1.33) და 0.63, 95% CI (0.24-1.01), შესაბამისად, შემცირება პოსტოპერაციული გულისრევისა და ღებინების, ასევე პნევმონიის (OR) სიხშირე 0,54; 95% CI (0,43-0,68) ეპიდურული კათეტერის დაყენების დონის მიუხედავად.

დღესდღეობით აღორძინებულია ინტერესი ინჰალაციის ანესთეზიის (IA) მიმართ, რომელიც დიდი ხანია ყველაზე გავრცელებულია მსოფლიოში. რუსეთის ფედერაციაში რეგისტრირებული AI-ს პირველი პრეპარატი იყო სევოფლურანი. ჩვენს ქვეყანაში ამ საანესთეზიო საშუალების გამოყენების საკმაო გამოცდილებაა დაგროვილი და გამოქვეყნებულია ნაშრომების დიდი რაოდენობა. თანამედროვე IA-ს აღიარებული უპირატესობები მოიცავს კარგ მართვადობას და უსაფრთხოებას, ეფექტის სწრაფ დაწყებას და საანესთეზიო ეფექტის შეწყვეტას და დოზის სიზუსტეს, რომელიც ეფუძნება მინიმალურ ალვეოლურ კონცენტრაციას (MAC). ანესთეზიის სიღრმე იცვლება ანესთეზიის აპარატზე აორთქლების ღილაკის მობრუნებით და MAC ემსახურება როგორც რეპროდუცირებადი სიღრმის მითითებას.

პერსპექტიული მეთოდია ასევე ქირურგიული ჭრილობის კათეტერიზაცია პოსტოპერაციული ტკივილის შესამსუბუქებლად ადგილობრივი საანესთეზიო ხსნარის დანერგვით, რაც შესაძლებელს ხდის პაციენტების გადაყვანას სპეციალიზებულ განყოფილებებში. თუმცა, კათეტერის არსებობა ეპიდურული სივრცეში ან პოსტოპერაციულ ჭრილობაში ზღუდავს მობილობას და ანელებს პაციენტების რეაბილიტაციას, რაც უარყოფითად აისახება ქირურგიული პაციენტებისთვის Fast-Track მხარდაჭერის დროზე.

მინიმალური ქირურგიული ხელმისაწვდომობა და მინიმალური ინვაზიური ქირურგია

რა თქმა უნდა, ოპერაციის მოცულობა დიდ როლს ასრულებს პოსტოპერაციულ პერიოდში პაციენტების რეაბილიტაციის პროცესში. მაგრამ ასევე მნიშვნელოვანია ოპერატიული წვდომის არჩევანი. ნაჩვენებია, რომ ტკივილი და ფილტვის დისფუნქცია ნაკლებად ხშირია, როდესაც გრძელი ვერტიკალური ლაპაროტომიის ჭრილობის ნაცვლად გამოიყენება განივი ან ირიბი ჭრილობები, სავარაუდოდ, ნაკლები დერმატომების ჩარევის გამო.

დღესდღეობით ჩვენ ვხედავთ ენდოსკოპიური ქირურგიის ეპოქის აღზევებას. მინიმალურად ინვაზიური ქირურგია ხასიათდება ნაკლები ტკივილით, გართულებების შედარებით დაბალი რისკით და ხანმოკლე საავადმყოფოში ყოფნით. დღესდღეობით არსებობს სანდო მონაცემები ლაპაროსკოპიული ოპერაციების ჩატარების შესაძლებლობის შესახებ დაავადებებზე, რომლებიც ყველაზე ხშირად იწვევენ პერიტონიტს: მწვავე აპენდიციტი, მწვავე დესტრუქციული ქოლეცისტიტი, პანკრეასის ნეკროზი, პერფორირებული კუჭის წყლულები და დნმ.

ასევე, ლაპაროსკოპიის დროს პერიტონეუმის მცირე დაზიანება ამცირებს ადჰეზიური პოსტოპერაციული გართულებების რაოდენობას, ხოლო მინიმალური ქირურგიული ტრავმა ხელს უწყობს სხეულის ყველა ფუნქციის ადრეულ აღდგენას, განსაკუთრებით წვრილი ნაწლავის მოძრაობას. ლაპაროტომია კი, თავის მხრივ, საკმაოდ ტრავმული ჩარევაა და, თავის მხრივ, შეიძლება გაამწვავოს სტრესული დარღვევები, ცილების და ელექტროლიტების დაკარგვა, დათრგუნოს იმუნური თავდაცვის მექანიზმები პოსტოპერაციულ პერიოდში და გამოიწვიოს მთელი რიგი სერიოზული გართულებები.

თუმცა, ლაპაროსკოპიული წვდომის გამოყენება, მუცლის წინა კედლის მინიმალური ტრავმის მიუხედავად, არ ათავისუფლებს პაციენტებს პოსტოპერაციული ტკივილისგან. პოსტოპერაციულ პერიოდში ტკივილის მიზეზი ლაპაროსკოპიული ოპერაციების დროს არის პერიტონეუმის გაღიზიანება ნახშირმჟავას მიერ წარმოქმნილი კარბოქსიპერიტონეუმში გამოყენებული ნახშირორჟანგის ჰიდრატაციის დროს.

პაციენტებში, რომლებსაც ოპერაცია უტარდებათ გაზის ჩასუნთქვის არარსებობის შემთხვევაში, იზოპნევმატური რეჟიმის გამოყენებით ლაპაროლიფტინგის გამოყენებით, პოსტოპერაციული ტკივილი პრაქტიკულად არ აღენიშნებათ, ან ის მსუბუქია. ლ. ლინდგრენის და სხვების თქმით, უგაზო ლაპაროსკოპიით ჩატარებული ოპერაციული პაციენტების მხოლოდ 8% უჩიოდა პოსტოპერაციული მხრის ტკივილს - 46%-თან შედარებით, ვინც ოპერაცია ჩაუტარდა პნევმოპერიტონეუმს.

თუმცა, ლაპაროსკოპიული ქირურგიით გამოწვეული ტკივილი ნაკლებად მძიმეა, ვიდრე ლაპაროტომია. რანდომიზებულმა კვლევებმა აჩვენა ლაპაროსკოპიული ქირურგიის ეფექტურობა ღია ხელმისაწვდომობასთან შედარებით დაჩქარებული სარეაბილიტაციო პროტოკოლების გამოყენებისას.

ოპერაციის დროს ინფუზიის ადექვატური მოცულობა

ინტრაოპერაციული სითხის თერაპიის მთავარი მიზანია ნორმალური ინსულტის მოცულობისა და ჰემოდინამიკის შენარჩუნება ქსოვილებისა და ორგანოების ნორმალური პერფუზიის უზრუნველსაყოფად. ამ მიდგომის საფუძველია აქტიური ინფუზიური თერაპია, ასევე სიმპათომიმეტიკების და პრესორ ამინების ადრეული გამოყენება.

ინტრაოპერაციულ სტადიაზე უკონტროლო ინფუზიურმა თერაპიამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერ- და ჰიპოვოლემია. ასევე ცნობილია, რომ ვაზოკონსტრიქციის გამო პრესორული ამინების უკონტროლო გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს ანასტომოზური უკმარისობა მუცლის ქირურგიაში. საჭირო ინფუზიის ოდენობა წინასწარ არ შეიძლება განისაზღვროს, როგორც ხსნარის ფიქსირებული მოცულობა; ის ინდივიდუალური უნდა იყოს თითოეული პაციენტისთვის.

ჰიპერვოლემია, გამოწვეული მოცულობითი დატვირთვის აბსოლუტური ან ფარდობითი გადაჭარბებით, ხელს უწყობს კაპილარების გამტარიანობის გაზრდას და ქსოვილის შეშუპების განვითარებას, რაც შეიძლება გახდეს კაპილარული გაჟონვის მანკიერი წრის გაჩენის საფუძველი. დადასტურებულია, რომ ჰიპერვოლემიამ შეიძლება გამოიწვიოს იატროგენული შეშუპება.

ჰიპოვოლემიის პირობებში ასევე იზრდება პოსტოპერაციულ პერიოდში სხვადასხვა გართულებების განვითარების რისკი. ნაწლავის ლორწოვანი გარსი მუდმივად რეგენერირებულია, აქვს მეტაბოლური აქტივობის მაღალი ხარისხი და, შესაბამისად, უკიდურესად დაუცველია იშემიის მიმართ. გარდა ამისა, ქირურგიული ტრავმა თავისთავად იწვევს პათოფიზიოლოგიური რეაქციების კასკადს, რაც თავის მხრივ იწვევს კაპილარების გამტარიანობის ზრდას და იწვევს სისხლის თხევადი ნაწილაკების გამოყოფას სისხლძარღვთა კალაპოტის გარეთ. დისბალანსი კრისტალოიდური ხსნარების სასარგებლოდ და მათი გამოყენება 5 მლ/კგ მოცულობით აორმაგებს შეშუპებას.

ამასთან დაკავშირებით, მიზნობრივი თერაპიის კონცეფცია (GNT) სულ უფრო ფართოვდება, რაც საშუალებას აძლევს ხსნარების და ვაზოაქტიური პრეპარატების დანიშნულების ინდივიდუალიზაციას სხვადასხვა ჰემოდინამიკური ცვლადების შეფასების ალგორითმებზე დაყრდნობით. დადგენილია, რომ CNT შესაძლებელს ხდის ინტრავასკულარული სექტორის მდგომარეობის ოპტიმიზაციას, რითაც ინარჩუნებს ქსოვილის პერფუზიას და ჟანგბადს სათანადო დონეზე, რაც ხელს უწყობს შედეგების გაუმჯობესებას ძირითადი ქირურგიული ჩარევების შემდეგ.

ინტრაოპერაციული ნორმოთერმია

ინტრაოპერაციულ ნორმოთერმიასთან შესაბამისობა, როგორც "სწრაფი ტრეკის" პროგრამის ერთ-ერთი ელემენტი, მიზნად ისახავს თავიდან აიცილოს რიგი გართულებები ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში. ოპერაციის დროს ტემპერატურის 1-2 °C დაქვეითებამ შეიძლება გამოიწვიოს პერიფერიული ვაზოკონსტრიქცია და ქსოვილებში ჟანგბადის მიწოდების შემცირება.

ინტრაოპერაციული ჰიპოთერმიის განვითარება იწვევს რიგ პათოლოგიურ რეაქციებს, რაც იწვევს ჰემოსტაზის გაუარესებას ინტრა და პოსტოპერაციული სისხლის დაკარგვით, პოსტოპერაციული ტრემორის გაზრდა ჟანგბადის მოხმარებით და მიოკარდიუმის იშემიის გაზრდილი რისკი.

კერძოდ, ტემპერატურის დაქვეითება უარყოფითად მოქმედებს სისხლის კოაგულაციის სისტემაზე (სისხლის სიბლანტის გაზრდა, შედედების დროის გახანგრძლივება, თრომბოციტოპენია), იმუნურ სისტემაზე (იმუნოსუპრესია, რომელიც დაკავშირებულია დაქვეითებულ ფაგოციტოზთან, კომპლემენტის სისტემის გააქტიურებაზე, ციტოკინების და ანტისხეულების წარმოებაზე. ), გულ-სისხლძარღვთა სისტემა (გულის გამომუშავების დაქვეითება, ვაზოდილაცია, კატექოლამინების გათავისუფლების გაზრდა). დადასტურებულია, რომ ნორმოთერმიის უზრუნველყოფა და ტრემორის პრევენცია იწვევს გულ-სისხლძარღვთა და ინფექციური გართულებების რაოდენობის შემცირებას, ჰემოდილუციის ტოლერანტობის ზრდას და სწრაფ აღდგენას ზოგადი ანესთეზიის შემდეგ. ოპერაციის წინ პაციენტების დათბობა ასევე დადებითად მოქმედებს ტემპერატურის შენარჩუნებაზე.

პოსტოპერაციული პერიოდი

ეფექტური ტკივილის შემსუბუქება

დაჩქარებული აღდგენის კონცეფციის ძირითადი ელემენტია ადეკვატური ტკივილის შემსუბუქება პოსტოპერაციულ პერიოდში. სწორედ ტკივილია ქირურგიული მკურნალობის მთავარი გამაღიზიანებელი ელემენტი. ოპტიმალური ანალგეზიის რეჟიმი დიდი ოპერაციის შემდეგ უნდა უზრუნველყოს ტკივილის შემსუბუქების საკმარისი დონე, ხელი შეუწყოს ადრეულ მობილიზაციას, ნაწლავის ფუნქციის და კვების უფრო აქტიურ აღდგენას და არ გამოიწვიოს გართულებები.

სწორედ ტკივილია პაციენტების დაჩქარებული რეაბილიტაციის პროცესის შენელების მთავარი სუბიექტური ფაქტორი. პოსტოპერაციული ტკივილი თავისთავად წარმოადგენს აისბერგის მხოლოდ ხილულ ნაწილს, არის პათოლოგიური პოსტოპერაციული სიმპტომების კომპლექსის განვითარების ძირითადი მიზეზი.

პოსტოპერაციული ტკივილი არა მხოლოდ იწვევს პაციენტის ფსიქო-ემოციურ დისკომფორტს, არამედ ასტიმულირებს სიმპათოადრენალური სისტემის აქტივობას, რაც გარკვეულ პირობებში უარყოფითად მოქმედებს სასიცოცხლო ორგანოების ფუნქციებზე და იწვევს ქრონიკული პოსტოპერაციული ტკივილის სინდრომის ფორმირებას. დადგენილია, რომ პოსტოპერაციული პერიოდის მიმდინარეობა და ქირურგიული მკურნალობის ხანგრძლივი შედეგები განისაზღვრება ტკივილის შემსუბუქების ხარისხით.

საკმაოდ ხშირად, ნარკოტიკული ანალგეტიკები გამოიყენება ტკივილის შესამსუბუქებლად ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში. თუმცა, მათი ეფექტური ტკივილგამაყუჩებელი დოზა ხშირად უახლოვდება იმ დოზას, რომლის დროსაც ვითარდება სუნთქვის დათრგუნვა, სედაცია, კუჭ-ნაწლავის პარეზი და საშარდე და სანაღვლე გზების დისფუნქცია. ოპიოიდებს ასევე აქვთ გამოხატული ემეტოგენური ეფექტი, რაც ზრდის გულისრევისა და ღებინების ეპიზოდების სიხშირეს პოსტოპერაციულ პერიოდში, ხოლო ემეტოგენური ეფექტის სიმძიმე პირდაპირპროპორციულია შეყვანილი დოზისა. ეს უარყოფითად მოქმედებს პოსტოპერაციულ პერიოდში პაციენტების მდგომარეობაზე, ართულებს მათ გააქტიურებას და ხელს უწყობს რესპირატორული და თრომბოემბოლიური გართულებების განვითარებას.

ერთ-ერთი ყველაზე პერსპექტიული და ეფექტური პათოგენეტიკური აგენტი პერიფერიული ტკივილის რეცეპტორების (ნოციცეპტორების) ბლოკირებისთვის არის არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (NSAIDs). დღეისათვის, ანალგეზიის კლასიკური რეჟიმი პოსტოპერაციულ პერიოდში, Fast-track პროგრამის ფარგლებში, მოიცავს ოპიოიდების, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების და პარაცეტამოლის კომბინაციას. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების დანიშვნა მულტიმოდალური ტკივილის შემსუბუქების სქემებში გამართლებულია და ეფექტურია, განსაკუთრებით ოპიოიდების შემდგომი ეფექტების პრევენციის თვალსაზრისით.

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მოქმედების მექანიზმი დაკავშირებულია ციკლოოქსიგენაზას (COX) 1 და 2 ინჰიბირებასთან, პროსტაგლანდინების სინთეზის დათრგუნვასთან, რაც იწვევს გამოხატულ ტკივილგამაყუჩებელ, სიცხის დამწევ და ანთების საწინააღმდეგო ეფექტებს. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების ცენტრალურ ტკივილგამაყუჩებელ ეფექტთან ერთად, ასევე აღინიშნება მათი პერიფერიული მოქმედება, რომელიც დაკავშირებულია ანტიექსუდაციური ეფექტთან, რაც იწვევს ტკივილის შუამავლების დაგროვების დაქვეითებას და ქსოვილებში ტკივილის რეცეპტორებზე მექანიკური წნევის დაქვეითებას.

ამ ჯგუფის წამლების გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს პოსტოპერაციული გულისრევისა და ღებინების სიხშირე, შეამციროს სედაციის ხარისხი და უზრუნველყოს ადრეული მობილიზაცია და ენტერალური კვება.

გულისრევისა და ღებინების პრევენცია

პოსტოპერაციული გულისრევისა და ღებინების პრობლემა ჩნდება ყველა ქირურგიული პაციენტის 25-35%-ში და წარმოადგენს პაციენტის მკურნალობით უკმაყოფილების ძირითად მიზეზს, გარდა ამისა, ამ გართულების გამო საავადმყოფოდან გაწერა ხშირად დაგვიანებულია.

დღეისათვის გულისრევისა და ღებინების პროფილაქტიკა მოიცავს კორტიკოსტეროიდების, ღებინების საწინააღმდეგო საშუალებების, სეროტონინის აგონისტების დანიშვნას და პოსტოპერაციულ პერიოდში ნარკოტიკული ანალგეტიკების თავიდან აცილებას. დექსამეტაზონის 4-8 მგ დოზით შეყვანა პრემედიკაციის რეჟიმში და ონდანსეტრონის გამოყენება 4-8 მგ დოზით ანესთეზიის ბოლო ეტაპზე შეიძლება შეამციროს ამ უსიამოვნო და სახიფათო გართულების სიხშირე.

ნაჩვენებია, რომ ეპიდურული ანესთეზია და მუცლის ტრანსვერსიული ბლოკადა ამცირებს პოსტოპერაციული ოპიოიდების გამოყენების აუცილებლობას, რამაც თავის მხრივ შეიძლება გავლენა მოახდინოს PONV-ის სიხშირეზე. კეთილდღეობის გაუმჯობესების გარდა, გულისრევისა და ღებინების ეფექტური პროფილაქტიკა ხელს უწყობს ენტერალური კვების ადრეულ დაწყებას და ნაწლავის მოძრაობის აღდგენას.

ადრეული ენტერალური კვება

ტრადიციულად, პაციენტების შეყვანა პოსტოპერაციულ პერიოდში გულისხმობს ენტერალური კვების და ინტრავენური ინფუზიის არარსებობას 4-5 დღის განმავლობაში. მრავალრიცხოვანმა კვლევებმა დაამტკიცა, რომ ჩანაცვლებითი პარენტერალური კვება თან ახლავს სეპტიური გართულებების ზრდას.

პოსტოპერაციულ პერიოდში მძიმედ დაავადებულ პაციენტებში ხშირად წარმოიქმნება პირობები, რომლებიც იწვევს სისხლის მიმოქცევის ცენტრალიზაციას. შედეგად ირღვევა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ადექვატური პერფუზია და ჟანგბადი. ეს იწვევს ნაწლავის ეპითელური უჯრედების დაზიანებას ბარიერის ფუნქციის დარღვევით. დეგენერაციული ცვლილებები ნაწლავის კედელში ხდება რამდენიმე დღის დასვენების შემდეგ და ისინი პროგრესირებენ, მიუხედავად ადეკვატური პარენტერალური კვებისა.

დარღვევები მწვავდება, თუ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის სანათურში დიდი ხნის განმავლობაში არ არის საკვები ნივთიერებები, ვინაიდან ლორწოვანი გარსის უჯრედები კვებას დიდწილად იღებენ უშუალოდ ქიმიდან. დადასტურებულია, რომ ნაწლავის სრული ფუნქციონალური დასვენება იწვევს მისი ლორწოვანი გარსის ატროფიას.

ნაწლავის ლორწოვანი გარსი ასევე ემსახურება როგორც დამცავ ბარიერს, რომელიც გამოყოფს მის ღრუში მდებარე პათოგენურ მიკროორგანიზმებს მოცირკულირე სისხლისგან. თუ ეს ბარიერი განადგურდა, პათოგენური მიკროორგანიზმები შეიძლება შეაღწიონ ლორწოვან გარსს და მიაღწიონ გემებს. ამ პროცესს ტრანსლოკაცია ეწოდება. ეს უკანასკნელი შეიძლება იყოს ლატენტური სეფსისის ყველაზე მნიშვნელოვანი მიზეზი სერიოზულად დაავადებულ პაციენტებში; იგი განიხილება, როგორც პირველი ნაბიჯი მრავლობითი ორგანოს უკმარისობის სინდრომისკენ.

თავის მხრივ, დაბალანსებული და სწორად შერჩეული EN ხელს უწყობს სხეულის სტრესული რეაქციის და ჰიპერკატაბოლიზმის სიმძიმის შემცირებას და ნაწლავის ძირითადი ფუნქციების უფრო სწრაფად აღდგენას. საკვები ნივთიერებების ადრეული შეყვანა ნაწლავში ხელს უწყობს ნაწლავის ეპითელიუმის ფუნქციური და სტრუქტურული მთლიანობის შენარჩუნებას, ლიმფოიდური ქსოვილის მიერ IgA-ს სინთეზს და ბაქტერიების გადაადგილების შემცირებას; მცირდება ინფექციური გართულებების რაოდენობა.

ასევე არსებობს მტკიცებულება, რომ საკვები ნივთიერებების პირდაპირი შეღწევა ნაწლავის სანათურში იწვევს მეტაბოლურ პროცესებს და სისხლის მიმოქცევის გაუმჯობესებას, რაც იწვევს ნაწლავის კედლის ფუნქციური მდგომარეობის უფრო სწრაფ აღდგენას, ცილების მეტაბოლიზმის ნორმალიზებას და იმუნური სისტემის გაძლიერებას. .

ადრეული ენტერალური კვება საშუალებას გაძლევთ შეამციროთ ნაწლავის ფუნქციების აღდგენის დრო და შეზღუდოთ ინტრავენური ინფუზიის მოცულობა, რაც ასევე ამცირებს პოსტოპერაციული გართულებების რისკს.

ადრეული მობილიზაცია

დაჩქარებული აღდგენის პროგრამის ბოლო, მაგრამ არანაკლებ მნიშვნელოვანი კომპონენტია ადრეული მობილიზაცია. საწოლში ხანგრძლივი ყოფნა, მკურნალობის პროცესის აღქმისა და კეთილდღეობის დაქვეითების სუბიექტური პრობლემების გარდა, ზრდის თრომბოემბოლიური გართულებების სიხშირეს, სუნთქვის დარღვევებს, ამცირებს კუნთების ძალას და ზრდის ჰემოდინამიკური დარღვევების რისკს.

დადასტურებულია, რომ ადრეულ მობილიზაციას და კუნთების ვარჯიშს შეუძლია გააუმჯობესოს სუნთქვის ფუნქცია და ქსოვილების ჟანგბადი, შეამციროს კუნთების სისუსტე და შეამციროს ღრმა ვენების თრომბოზისა და ფილტვის ემბოლიის რისკი.

პაციენტის გააქტიურება „Fast-track“ პროტოკოლის მიხედვით იწყება უშუალოდ საკუთარ პიროვნებაზე, სივრცესა და დროს ორიენტაციის აღდგენის შემდეგ, სხეულისა და კიდურების აქტიური მოძრაობის შესრულების უნარის აღდგენის შემდეგ, იმ პირობით, რომ ტკივილის სინდრომია. ვიზუალური ანალოგის სკალაზე 0-3 ქულის დონე და არ აღენიშნება სუნთქვის პრობლემებისა და სისხლის მიმოქცევის ნიშნები.

დასკვნა

Fast-tcrack პროგრამით მიღებული პერსპექტიული საწყისი შედეგები აჩენს ქირურგიული პათოლოგიის მქონე პაციენტების მართვის დამკვიდრებული ტრადიციული სისტემის შეცვლის აუცილებლობას პოსტოპერაციული შედეგების გაუმჯობესების მიზნით. "სწრაფი" ქირურგიის პროგრამა მოითხოვს თითოეული არსებული ელემენტის შემდგომ შესწავლას, ასევე ახალი ელემენტების შემუშავებას და პრაქტიკაში დანერგვას.

ბასნაევი U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

საიდუმლო არ არის, რომ MikroTik აწარმოებს Software-Baser მარშრუტიზატორებს და CPU ზრუნავს ტრაფიკის დამუშავების უმეტეს ნაწილზე. ამ მიდგომას აქვს უპირატესობა, რადგან თქვენ შეგიძლიათ დაპროგრამოთ თითქმის ნებისმიერი ფუნქცია და შეინარჩუნოთ შედარებით ერთიანი სისტემა ყველა მოწყობილობისთვის. მაგრამ სიჩქარის თვალსაზრისით, ისინი ყოველთვის ჩამორჩებიან როუტერებს სპეციალიზებული ჩიპებით.

პაკეტების პროგრამულ დამუშავებას აქვს მთელი რიგი უარყოფითი მხარეები:

მავთულის სიჩქარის ნაკლებობა - პროცესორი (განსაკუთრებით ერთბირთვიანი) ვერ მუშაობს უფრო სწრაფად, ვიდრე სპეციალიზებული ჩიპები.
საკეტები. ტრაფიკის მართლაც დიდი მოცულობის პირობებში (მაგალითად, DoS/DDoS), შესაძლოა ვერ შეძლოთ როუტერთან დაკავშირება კონსოლის ინტერფეისითაც კი, რადგან პროცესორის მთელი დრო დაიკავებს ტრაფიკის დამუშავებას.
სკალირების სირთულე. თქვენ არ შეგიძლიათ დაამატოთ მოდული, რომელიც გაზრდის პაკეტის დამუშავების სიჩქარეს აპარატურაში.

დეველოპერები იყენებენ სხვადასხვა აპარატურულ და პროგრამულ გადაწყვეტილებებს სიტუაციის გასაუმჯობესებლად:

გადამრთველი ჩიპი იაფ მოდელებზე საშუალებას გაძლევთ დაამუშავოთ Layer2 ტრაფიკი CPU-ს გვერდის ავლით.
SoC კარგი ქსელის ჩიპით (CCR ხაზი).
ტექნიკის დაშიფვრის გამოყენება
განხილული იქნება სხვადასხვა ტექნოლოგიები, რომლებიც ამცირებს პაკეტებისთვის პროგრამული უზრუნველყოფის დამუშავების რაოდენობას (FastPath და FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath არის ძირითადი სატრანსპორტო გზა MikroTik-ის შიდა ქვესისტემებში, ის შეიძლება იყოს საკმაოდ მრავალფეროვანი და რაც უფრო გრძელია გზა, მით უფრო მაღალია დატვირთვა პროცესორზე და მით უფრო იკლებს სიჩქარე.

FastPath - ალგორითმები, რომლებიც საშუალებას გაძლევთ გადაიტანოთ ტრაფიკი საკმაოდ დიდი დამუშავების ბლოკების გვერდის ავლით.

ოპერაციული პირობები და მხარდაჭერა მოწყობილობებზე

MikroTik–ის თანამედროვე მარშრუტიზატორებისა და დაფების უმეტესობა მხარს უჭერს FastPath–ს, მაგრამ ვიკიში არის დეტალური სია:

მოდელი	მხარდაჭერა Ethernet ინტერფეისებზე
RB6xx სერია	ეთერი 1,2
RB7xx სერიის უმეტესობა	ყველა Ethernet პორტი
RB800	ეთერი 1,2
RB9xx სერია	ყველა Ethernet პორტი
RB1000	ყველა Ethernet პორტი
RB1100 სერია	ეთერი 1-11
RB2011 სერია	ყველა Ethernet პორტი
RB3011 სერია	ყველა Ethernet პორტი
CRS სერიის მარშრუტიზატორები	ყველა Ethernet პორტი
CCR სერიის მარშრუტიზატორები	ყველა Ethernet პორტი
Სხვა მოწყობილობები	Არ არის მხარდაჭერილი

და ცალკე სია ეთერნეტის გარდა სხვა ინტერფეისებისთვის:

იმისათვის, რომ FastPath-მა სრულად იმოქმედოს, ის მოითხოვს მხარდაჭერას როგორც შემომავალი, ისე გამავალი ინტერფეისებიდან. ინტერფეისებზე უნდა იყოს ჩართული მხოლოდ ტექნიკის რიგები.

და ბოლოს, FastPath-ს ნამდვილად არ მოსწონს ფრაგმენტული ტრაფიკი. თუ პაკეტი ფრაგმენტირებულია, ის აუცილებლად გაიჭედება CPU-ზე.

FastPath და Bridge

Bridge არის პროგრამული ინტერფეისი, რომელიც გამოიყენება Layer2 კომუნიკაციის შესაქმნელად მრავალ აპარატურულ (ან პროგრამულ) ინტერფეისს შორის. თუ თქვენ დააკავშირებთ 4 Ethernet ინტერფეისს ხიდში როუტერზე (და ჩართავთ hw=yes) და ერთ უსადენო, მაშინ ტრაფიკი Ethernet ინტერფეისებს შორის წავა პროგრამული ინტერფეისის გვერდის ავლით, ხოლო ტრაფიკი Ethernet-სა და უკაბელო ქსელს შორის გამოიყენებს პროგრამულ ხიდს. რამდენიმე ჩიპის მქონე მარშრუტიზატორებზე (მაგალითად RB2011), ტრაფიკი ინტერფეისებს შორის სხვადასხვა ჩიპებიდან გამოიყენებს პროგრამული ხიდის შესაძლებლობებს (ზოგჯერ, დატვირთვის შესამცირებლად, ინტერფეისები უბრალოდ შერწყმულია პატჩ კორდთან და ზოგადად ეს მუშაობს).

FatsPath - ეხება მხოლოდ CPU-ს (პროგრამული ხიდის) მეშვეობით შემოსულ ტრაფიკს, როგორც წესი, ეს არის ტრაფიკი ინტერფეისებს შორის სხვადასხვა ჩიპებიდან, ან hw=yes ვარიანტი გამორთულია.

Packet Flow-ზე ხიდზე გამავალი ტრაფიკი ასე გამოიყურება:

და მეტი დეტალი:

ჩართულია ხიდის პარამეტრებში (პარამეტრი იგივეა ყველა ხიდის ინტერფეისისთვის) ->->, იქვე შეგიძლიათ ნახოთ მრიცხველები.

იმისათვის, რომ FastPath-მა იმუშაოს Bridge-ში, უნდა დაკმაყოფილდეს შემდეგი პირობები:

არ არის vlan კონფიგურაცია ხიდის ინტერფეისებზე (ვფიქრობ, ეს არ არის რელევანტური CRS სერიისთვის, სადაც vlans კონფიგურირებულია აპარატურის დონეზე, მაგრამ შეიძლება ვცდებოდე)
არ არსებობს წესები /interface bridge filter-სა და /interface bridge nat-ში, ეს არის იგივე ბლოკები მეორე სქემიდან, რომელსაც ჩარჩო გადის.
IP firewall არ არის ჩართული (use-ip-firwall=no). კარგი ფუნქციაა ტრაფიკის გადასაღებად და ქსელის გამართვისთვის, მაგრამ ის იშვიათად არის ჩართული მუდმივად.
არ გამოიყენოთ mesh და metarouter
ინტერფეისზე არ მუშაობს შემდეგი: სნიფერი, ჩირაღდანი და მოძრაობის გენერატორი.

FastPath და გვირაბი

ორი სიტყვით: გვირაბის ინტერფეისი არის ზოგიერთი პაკეტის ინკაფსულაცია სხვა პაკეტების დატვირთვის ნაწილში. თუ მიჰყვებით PacketFlow-ს, მაშინ წითელი ხაზები აღნიშნავს თავდაპირველ პაკეტს, ლურჯი ხაზები მიუთითებს თავდაპირველ პაკეტზე, რომელიც ჩასმულია გვირაბის პროტოკოლის პაკეტში (მაგალითად, ipip ან gre; eoip შედის (და მოდის) ხიდის გადაწყვეტილებაში; გვირაბის ipsec-ით. ის მაინც უფრო საინტერესოა, მაგრამ არაფერი აქვს საერთო fastpath-თან).

გვირაბის ტრაფიკი FastPath-ში არ იქნება ხილული: firewall-ში, რიგებში, ცხელ წერტილში, vrf-ში, ip აღრიცხვაში. მაგრამ ზოგიერთი პაკეტი გააგრძელებს SlowPath-ის მეშვეობით გადაცემას; ეს უნდა იყოს გათვალისწინებული Firewall-ის კონფიგურაციისას.

იმისათვის, რომ FastPath-მა იმუშაოს გვირაბის ინტერფეისებზე, უნდა დაკმაყოფილდეს შემდეგი პირობები:

არ გამოიყენოთ ipsec დაშიფვრა
მოერიდეთ პაკეტის ფრაგმენტაციას (სწორად დააკონფიგურირეთ mtu)
ჩართეთ allow-fast-path=yes გვირაბის ინტერფეისზე

FastPath და Layer3

Layer3 არის პაკეტების გადაცემა ქვექსელებს შორის; როუტერი აშენებს მარშრუტიზაციის ცხრილებს და მათზე დაყრდნობით გადასცემს პაკეტს შემდეგ ჰოპში.

Packet Flow-ზე ქსელის ფენის სატრანზიტო ტრაფიკი ასე გამოიყურება:

უფრო ღრმად შევიდეთ

და კიდევ უფრო ღრმა

იმისათვის, რომ FastPath-მა იმუშაოს Layer3-ზე, უნდა დაკმაყოფილდეს შემდეგი პირობები:

არ დაამატოთ წესები firewall-ში (საერთოდ, თუნდაც nat).
არ დაამატოთ ჩანაწერები მისამართების სიებში.
არ დააკონფიგურიროთ Simple Queues and Queues Tree for parent=global, ან ინტერფეისებისთვის, რომლებზეც აპირებთ სამუშაო FastPath-ის მიღებას.
კავშირის ტრეკერის გამორთვა. ავტომატური ვარიანტი დაინერგა სპეციალურად FastPath-ისთვის, რომ იმუშაოს firewall-ში წესების არარსებობის შემთხვევაში.
არ გამოიყენოთ /ip ბუღალტერია.
არ გამოიყენოთ /ip route vrf.
არ დააკონფიგურიროთ /ip hotspot.
არ დაამატოთ ipsec წესები.
მარშრუტის ქეში უნდა იყოს ჩართული.
გაშვებული სნაიფერი, ჩირაღდანი და მოძრაობის გენერატორი ხელს უშლის FastPath-ის მუშაობას.

ის ჩართულია ip პარამეტრებში: ->, იქ ასევე შეგიძლიათ ნახოთ წარმატებით დამუშავებული პაკეტების მრიცხველები.

სკრინშოტი სახლის როუტერიდან. მე მაქვს საკმაოდ დატვირთული firewall, რამდენიმე ყოველთვის ჩართული L2TP/IPSec კავშირი და რიგები. FastPath-ზე ვერც იოცნებებთ.

FastTrack

IP პაკეტის მარკირების ტექნოლოგია Packet Flow-ში სწრაფი გავლისთვის.

იმისათვის, რომ FastTrack-მა იმუშაოს, შემდეგი პირობები უნდა აკმაყოფილებდეს:

მარშრუტის ქეში და FastPath უნდა იყოს ჩართული და აქტიური.
სწორი მოძრაობის მარკირების კონფიგურაცია.
მუშაობს მხოლოდ UDP და TCP ტრაფიკისთვის.
არ გამოიყენოთ mesh და metarouter.
არ გამოიყენოთ აქტიურად: /tool‘mac-scan და /tool‘ip-scan.
გაშვებული სნაიფერი, ჩირაღდანი და მოძრაობის გენერატორი ხელს უშლის FastTrack-ის მუშაობას.

Fasttrack-ად მონიშნული ტრაფიკი არ დამუშავდება შემდეგში:

Firewall-ის ფილტრი (თუმცა ეს სადავოა, მე გაჩვენებთ რატომ);
Firewall Mangle;
IPSec;
რიგები მშობლით=გლობალური;
ცხელი წერტილი;

თუ რამე ხელს უშლის პაკეტის გავლას სწრაფი ტრასის გასწვრივ, ის გადაიცემა ნელი ბილიკის გასწვრივ ყველა დარჩენილ პაკეტთან ერთად.

ჩართულია Firewall-ში წესის დამატებით (იხ. ქვემოთ). FastTrack მხოლოდ აღნიშნავს პაკეტებს დამყარებული კავშირიდან (შეგიძლიათ ასევე მონიშნოთ ახალი, მაგრამ შემდეგ იქნება პრობლემები NAT-თან). ფილტრის ცხრილი გამოიყენება იმიტომ პრეროუტინგის დროს fasttrack-ის მონიშვნისას კვლავ წარმოიქმნება NAT-თან დაკავშირებული პრობლემები.

სინთეტიკური ტესტი

FastPath	კავშირის ტრეკერი	NAT	FastTrack	სიჩქარე	პროცესორი
-	-	-	-	~ 932 მბ/წმ	100% (ქსელი, ეთერნეტი)
+	-	-	-	~ 923 მბ/წმ	65-75% (ქსელი, ეთერნეტი, არაკლასიფიცირებული)
+	+	-	-	~ 680 მბ/წმ
+	+	+	-	~ 393 მბ/წმ	100% (ქსელი, firewall, ეთერნეტი)
+	+	+	+	~ 911 მბ/წმ	60-80% (ქსელი, ეთერნეტი, არაკლასიფიცირებული)

და (ბოლო ტესტისთვის) რა იყო კონფიგურირებული და როგორ მუშაობდა:
ფილტრაციის წესები აგრძელებდა ტრაფიკის დამუშავებას (თუ თქვენ გამორთავთ დადგენილი ტრაფიკის დაშვებას, დაკავშირებული ტრაფიკი შემცირდა), პოსტროუტირება + დაჭერილი პაკეტების გაფუჭება, რომლებიც არ მოხვდნენ FastTrack-ში.

Connection Tracker-ში შეგიძლიათ თვალყური ადევნოთ FastTrack კავშირებს ამავე სახელწოდების დროშის გამოყენებით.

Counters ->-ში ხედავთ, რომ FastTrack არის აქტიური და მუშაობს, მაგრამ FastPath არა.

/ip firewall filter add action=fasttrack-connection chain=forward connection-state=დამყარდა,related add action=accept chain=forward connection-state=ჩამოყალიბდა,related add action=accept chain=forward connection-state=new add action=drop chain=forward /ip firewall mangle add action=mark-packet chain=posstrouting connection-state=ჩამოყალიბდა, დაკავშირებული new-packet-mark=q1 passthrough=no src-address=20.20.20.0/24 /ip firewall nat add action=masquerade chain=srcnat out-interface=ether1

დასკვნის ნაცვლად

გამოყენება თუ არა?

FastPath for Bridge - ნამდვილად დიახ. ყოველ შემთხვევაში ეს ამცირებს CPU-ს დატვირთვას.
FastPath გვირაბებისთვის - არა. ის ცუდად მუშაობს და ითიშება დაშიფვრის შემთხვევაში.
FastPath for Layer3 - საკამათოა, რომ როუტერის შესაძლებლობების უმეტესობა დაკარგულია. ველური ინტერნეტისგან დახურულ დიდ ქსელში მას შეიძლება ჰქონდეს საკუთარი (მცირე) მოგება.
FastPath for MPLS/VLAN/Bonding/VRRP - ავტომატურად ჩართულია, თუ ეს შესაძლებელია. მენეჯმენტის ცალკე ვარიანტი არ არსებობს.
FastTrack - შესაფერისია სახლისა და SOHO კონფიგურაციისთვის რიგებისა და პარანოიდული ბუხარის გარეშე. სინთეტიკური ტესტები ერთ კლიენტთან კარგად გამოიყურება, პრაქტიკაში თქვენ ძალიან ფრთხილად უნდა აკონტროლოთ ტრაფიკი, რომელიც გაჟონა FastTrack-ზე და მოძებნოთ მიზეზი.

ექსკლუზიური სერვისი, რომელიც საშუალებას გაძლევთ გაიაროთ ყველა ფორმალობა აეროპორტში, როგორიცაა რეგისტრაცია, სპეციალური კონტროლი, დროის დაკარგვის გარეშე და კომფორტით, აეროპორტის თანამშრომლის თანდასწრებით. პასპორტის კონტროლი, თვითმფრინავში ასვლა.

Ჩასვლისთანავეთქვენ დახვდებით რეაქტიულ ხიდთან და საპასპორტო კონტროლის საშუალებით გადაგიყვანთ VIP ლაუნჯში, სადაც მოხდება თქვენი ბარგის მიწოდება. საბაჟო ოფიცერი მოგმართავთ საბუთების დასასრულებლად. ტრანსპორტის მიწოდების შესახებ გაცნობებთ.

VIP სერვისის დაჯავშნის შემთხვევაში 24 საათით ადრე, მომსახურების ღირებულება იზრდება 25%-ით.

ყველა აეროპორტის ფორმალობების სწრაფი გავლის უზრუნველყოფა ბარსელონას აეროპორტში 23.00-დან 7.00 საათამდე, ასევე არდადეგებიითვალისწინებს მომსახურების ღირებულების 25%-ით ზრდას. კვირა + 10%. გადახდა ნაღდი ანგარიშსწორებით ან ბარათით.

გამგზავრებისასთქვენ ასევე შეგიძლიათ გამოიყენოთ ეს სერვისი. შეხვედრის ადგილი წინასწარ უნდა შევთანხმდეთ.

მომსახურებაში შედის:

შეხვედრა აეროპორტში,

სწრაფი რეგისტრაცია, სპეციალური კონტროლი და საპასპორტო კონტროლი,

სწრაფი ტრეკი იდეალური გადაწყვეტაა მგზავრებისთვის, რომლებიც აფასებენ დროს. ეს სერვისი გულისხმობს ყველა ფორმალობის (ფრენაზე რეგისტრაცია, საბაჟო და საპასპორტო კონტროლი) შესრულებას დაჩქარებული წესით და რიგის გარეშე, აეროპორტის წარმომადგენლის თანხლებით. ეს სერვისი ძალიან პოპულარულია ხშირ მოგზაურებსა და მცირეწლოვან ოჯახებში. სწრაფი ტრეკის სერვისი ჩართულია ამ მომენტშიარ არის განხორციელებული ყველა აეროპორტში. სადაც ეს სერვისი არ არის გათვალისწინებული, შეგიძლიათ ისარგებლოთ VIP ოთახების შესაძლებლობებით, რაც ხშირად გულისხმობს ყველა საჭირო პროცედურის გავლას ოთახში და რიგის გარეშე.

Fast track მომსახურების ღირებულება აეროპორტებში

პულკოვო 7500 რუბლიდან.
ჟუკოვსკი 6500 რუბლიდან.
თურქეთი
- ანტალია 130 ევროდან,
- სტამბული 165 ევროდან,
პარიზი 120 ევროდან,
მილანი 170 ევროდან,
რომი 170 ევროდან,
ბანგკოკი 135 ევროდან,
შანხაი 210 ევროდან,

– ეს მხოლოდ რამდენიმე ქალაქია, სადაც ჩვენ გთავაზობთ სწრაფი ტრეკის სერვისს. შეგიძლიათ შეუკვეთოთ VIP დარბაზი, რომელიც მოიცავს დარბაზში რიგის გარეშე გავლას.

რას მოიცავს Fast Track სერვისი გამგზავრებისას?

აეროპორტში გასამგზავრებლად მომზადების შემდეგ, მგზავრი დაუკავშირდება ასისტენტს და უთანხმდება მას შეხვედრის დროს, რომელიც ტარდება გამშვებ პუნქტებში. აეროპორტში მისვლისას თანამშრომელი ხვდება მგზავრს და თან ახლავს მას ყველა საჭირო ფორმალობების გავლისას (დამოკიდებულია თუ არა ის საერთაშორისო რეისზეა თუ შიდა ფრენამგზავრი მოდის). ამრიგად, მგზავრი ყველა პროცედურას გადის საერთო დარბაზში, მაგრამ რიგების გარეშე და დაჩქარებული წესით. უსაფრთხოების ყველა შემოწმების გავლის შემდეგ, ასისტენტი ტოვებს მგზავრს უბაჟო ზონაში, ან სტუმრის თხოვნით, აცილებს მას ჩასხდომის ჭიშკარამდე.

რას მოიცავს Fast Track სერვისი ჩამოსვლისას?

ჩამოსული მგზავრისა და აეროპორტის თანამშრომლის შეხვედრა ხდება თვითმფრინავის გასასვლელში ან პასპორტის კონტროლის წინ. შემდეგ ისინი ერთად გადიან საპასპორტო კონტროლს, რიგს თავს არიდებენ და შედეგად, დაჩქარებული წესით. ასისტენტი ასევე ეხმარება მგზავრის ბარგის ამოღებაში და თან ახლავს სტუმარს აეროპორტის გასასვლელამდე.

სწრაფი ტრეკის სერვისი ბავშვებისთვის

როგორც წესი, 2-დან 12 წლამდე ბავშვებს ემსახურებიან 50%-იანი ფასდაკლებით, ხოლო 2 წლამდე ბავშვებს უფასოდ.
ჯგუფური და საოჯახო ტარიფები პოპულარულია ბევრ საერთაშორისო აეროპორტში. 12 წლამდე 2 ბავშვი შეიძლება ჩაითვალოს 1 ზრდასრულად.