9-р сарын 14-ний 5 цагт 9 мин. 25 сек. Дэлбэрэлт хотын үүр цайхын өмнөх нам гүм байдлыг эвдэж, хөлөг онгоцны хэлтэрхий, хүний ​​биений хэлтэрхийнүүд тарав. Боинг 737-500 SU821 нислэгийг Москвагаас (Шереметьево нисэх онгоцны буудал) Пермь чиглэлд үйлджээ. Большой Савино нисэх онгоцны буудлын ойролцоо газардахдаа өгөгдсөн гулсалтын замаар буухын оронд эргэн тойрон эргэлдэж, өндөрт автаж, шумбаж, орон сууцны барилгуудаас хоёр зуун метрийн зайд төмөр замд унасан.

Оньсого №1

Нисгэгчид сургалтын цаг хугацаа, чанар, нислэгийн цаг, ялангуяа туслах нисгэгч Рустам Аллабердин (Боинг онгоцоор 219 цаг нислэгийн хугацаа 300-тай харьцуулахад) ихээхэн зөрүүтэй байсан нь тогтоогджээ. Тэдний англи хэлний мэдлэгийн түвшин нь зөвхөн энэ хэлээр техникийн бичиг баримт, тэмдэглэгээтэй нисэх онгоцыг жолоодоход хангалтгүй байв. Улс хоорондын Нисэхийн Хорооны (IAC) комиссын дүгнэлт: хоёулаа "олон хөдөлгүүрт машин дээр нислэгийн үндсэн ур чадвар дутмаг". Түүгээр ч зогсохгүй хоёулаа өмнөх өдөр нь амралтаараа ирээд удаагүй байгаа бөгөөд бие галбираа олж амжаагүй байв. Гэсэн хэдий ч тэд шөнийн цагаар маш хэцүү нислэг хийх үүрэг хүлээсэн бөгөөд завсарлага нь зохих ёсоор амрах боломжийг олгодоггүй байв. Нэмж дурдахад шинжээчид онгоцны командлагч Родион Медведевийн биеэс согтууруулах ундааны хэмжээ ихэссэнийг илрүүлжээ. Тус комиссын тайланд зорчигчдын нэг нь Их Британи дахь найздаа онгоцноос илгээсэн SMS-ийн тухай дурдсан байдаг. Тэр командлагчийн хоолой "бүрэн согтуу хүний" хоолой шиг сонсогдсон тул маш их айж байгаагаа бичжээ.

Мөрдөн байцаалтын дагуу командлагч эшелон, давтамж, түүний дуудлагын тэмдгийг байнга андуурч байсан нь ядаргаа, цусан дахь согтууруулах ундааны хослолын үр дагавар байв. Багийнхны хэлсэн үг нь "нислэгийн үйлчлэгч нар болон нисэх онгоцны буудлын үйлчилгээнд хандсан туйлын хатуу үндэслэлгүй тайлбар бүхий садар самуун үгсээр дүүрэн байсан, түүнчлэн одоогийн тулгамдсан асуудлыг шийдвэрлэхтэй шууд холбоогүй удаан үргэлжилсэн яриа хэлэлцээ нь тэднийг нисэх онгоцыг ашиглахад зохих ёсоор төвлөрүүлэх боломжийг олгосонгүй."

Өнөөг хүртэл хэн ч хариулаагүй, яаж нисэхийг зөвшөөрсөн юм бэ?

Оньсого №2

Пермд ойртоход нисгэгчид хачирхалтай авирлаж, бага зэрэг хэлэхэд: хянагч Ирек Бикбовын 600 м-ийн өндрийг барина гэсэн зааврын дагуу тэд 900 хүртэл өссөн. Баруун тийш эргэх заавар өгөхөд тэд зүүн тийшээ хөдөлж, гэх мэт. Дараа нь өнхрөх, "торх" болон хяналтгүй шумбалт дагав ... ФСБ-ийн Пермийн бүс нутгийн хэлтэс нислэгийн бичлэгийн бичлэгийг тайлахаас өмнө хэлэлцээрийн текстийг ("утас" -аас) авч, хөгжүүлэлтийн диспетчер. Дашрамд хэлэхэд түүний буруу үйлдлийн талаар цуу яриа тэр даруй гарч эхэлсэн - бараг "түүн рүү!" уриан дор. Дараа нь хэн ч тэднийг албан ёсоор үгүйсгээгүй. Тэр сайн нэрээ чадах чинээгээрээ сэргээж, тэр үед бүрэн боломжтой байсан сохор өшөө авалтаас өөрийгөө хамгаалаарай гэж тэд хэлдэг. Бикбовоос өнөөдрийг хүртэл олон нийтээс уучлалт гуйгаагүй.

Хэсэг хугацааны дараа эдгээр хэлэлцээрийн хэвлэмэл хуудас интернетэд гарч ирэв ("эрх бүхий байгууллагууд" түүний үнэн зөвийг батлаагүй, үгүйсгээгүй).

Дэлхий: “...Галсалтын замд дөхөх”... “Миний мэдээллээр чи олзуурхаж байна... 900-ийн өндөр, баталгаажуул”.

Удирдах зөвлөл (түр завсарласны дараа): "Би багцаа баталж байна, бид доошилж байна."

Дэлхий: "360-р чиглэл рүү баруун эргэж, 600-аар буу."

Зөвлөл: "Бид 600 эргэлт хийж байна."

Дэлхий: "Дахин хандалтыг тооцоолох ...".

Удирдах зөвлөл: "Хэрэв та дургүйцэхгүй бол (түр зогсоох) бид үргэлжлүүлэн ойртох болно"...

Бикбов, ямар нэг зүйл буруу байгааг мэдэрсэн: "Танай багийн бүх зүйл зүгээр үү?"

Борт: "Би баталж байна."

Дэлхий: “...Тэгвэл тушаалуудыг чанд дагаж мөрдөөрэй... ойртож ажилла...”

Хариуд нь - "Пи....ц!!!" гэж урт бөгөөд чимээгүй хашгирав.

Оньсого №3

Зөвхөн нисгэгчид зохисгүй авирлаад зогсохгүй хөлөг дээрх системүүд ч гэсэн хардлага төрж байна. Үүнд нэлээд хол зайд ажилладаг маш нууц зэвсэг ашиглаагүй гэж үү? Манай нутаг нэгтэн, тэтгэвэрт гарсан цэргийн инженер Владислав Бердников ийм зүйл тохиолдож болох байсан гэж үзэж байна. Түүгээр ч зогсохгүй доор нь хотын талыг устгаж чадах стратегийн объектууд байсан. Эсвэл онгоцонд амиа золиослогч байсан гэх хардлага үнэн болов уу? Үнэхээр ч “VIP”-үүдийн дунд Ерөнхийлөгчийн зөвлөх, ОХУ-ын баатар, хурандаа генерал Геннадий Трошев Перм рүү нисч байжээ. Хэт даврагчид Чеченьд цэргийн ажиллагааг удирдаж байсных нь төлөө түүнээс өшөө авах хүсэлтэй байгаагаа удаа дараа илэрхийлж байсан.

Оньсого №4

Нүдээр харсан хүмүүс тангараглаж, тангараглаж байна: онгоц газардахаасаа өмнө дүрэлзэж, сүүлт одтой төстэй байв. Гэсэн хэдий ч унасан онгоцны хоёр хөдөлгүүр газартай мөргөлдөхөөс өмнө ажиллаж байсан. Үүнээс өмнө онгоцонд гал, дэлбэрэлт гараагүй. Нүдээр харсан гэрчүүдийг нийлж, хууран мэхэлсэн гэж буруутгах үндэслэл байхгүй. Тэгэхээр тэд юу ажигласан бэ? Энэ үнэхээр ер бусын зүйл мөн үү?

Оньсого №5

Уг онгоц нь 1992 онд үйлдвэрлэгдсэн бөгөөд Хятадыг оролцуулаад удаан хугацаанд ашиглагдаж байсан. Дараа нь - гинжин хэлхээний дагуу: эзэмшигч (Бермудын компани) - Ирландын лизинг - Норд компанийн үйл ажиллагаа - (Аэрофлотын охин компани).

Тогтвортой цуу яриаг хэн ч үгүйсгэсэнгүй: хуучирсан машины тоног төхөөрөмжийн дунд хуурамч хятад тоног төхөөрөмж бас байсан.

Оньсого №6

Хохирогчдын хамаатан садны авсан мөнгийг тарааж байгаа нь хууль эрх зүйн болон ёс суртахууны үүднээс тайлбарлах боломжгүй юм. Аэрофлотод үйлчилсэн даатгалын компани тэдэнд 2 сая рубль төлөхөд бэлэн байгаагаа мэдэгдэв. Нэг хүнд ногдох. Улсаас 12 мянган рубль хуваарилав. 2011 онд Пермийн дүүргийн шүүх хохирогчдын нэгнийх нь төрөл төрөгсдийн нэхэмжлэлийн дагуу эвлэрлийн гэрээг баталжээ. Төлбөрийн нийт дүн 6.5 сая рубль байв. Мөн генерал Трошевын өв залгамжлагчид 16 сая рублийн мөнгийг ямар ч шүүх хуралгүйгээр авсан. Нууц тоглоомуудыг гүйцээ!

Дашрамд хэлэхэд

Орой нь дурсгалын өдрийг угтан онгоцны ослоор амь үрэгдэгсдийн дурсгалд зориулсан реквиемийн концерт болно. Есдүгээр сарын 14-ний өглөөний 05.00 цагт эмгэнэлт явдал болсон сүмд хүндэтгэл үзүүлэх арга хэмжээ, 12.00 цагт дурсгалын газарт цэцэг өргөж, цэцэг өргөх ёслол болно. Хамаатан садан, найз нөхөд, хайртай дотны хүмүүстэйгээ гашуун зовлонгоо хуваалцдаг хүн бүр тэнгэрт бөмбөлөг хөөргөнө.

Энэхүү арга хэмжээг зохион байгуулагчдын нэг Наталья Залазаева "Бид тэнгэрт одсон хүмүүсийн дурсгалд зориулж, түүнийг эелдэг, гэгээлэг байхын тулд үүнийг хийж байна" гэж хэлэв.

Бүх уйтгар гуниг

Татьяна Марголина, Пермийн хязгаар дахь Хүний эрхийн комиссар:

Энэ түүхэн дэх бүх зүйл эсрэгээрээ байдаг. Нэг талаар орон нутгийн аврагчид, хууль сахиулагчид, эрх баригчид болон Кама мужийн хүн ам хохирогчдод хандаж байгаа нь үнэхээр хүний ​​санаа зовниж байна. Нас барсан хүмүүсийн дурсгалыг мөнхжүүлэх санхүүгийн боломжит хандивыг колонийн оюутнууд болон хоригдлууд хүртэл авч байсан. Бүх зүрх сэтгэлээсээ баярлалаа! Нөгөөтэйгүүр, хариуцлагаас мултрах гэсэн онгоцны эзэд, тээвэрлэгч, даатгагчдын увайгүй байдал бий. Хохирогчдын уй гашууд автсан төрөл төрөгсдөд нь эвлэрүүлэн зуучлах гэрээний хүрээнд асар их хэмжээний нөхөн олговор амлаж, тэдний хамтран ажиллаж байсан өмгөөлөгчид элэг бүтэн хууран мэхлэх арга хэрэглэсэн. Удахгүй хасагдах гэж байсан онгоцыг яаж олж авч, асар их хэмжээний даатгалд хамруулж, нислэгийн зөвшөөрөл авсан бэ гэсэн асуулт байгалиасаа урган гарч ирсэн хэвээр байна. Дахин эхлүүлсэн мөрдөн байцаалт, шүүх бүх i-г цэгнэ гэж найдаж байна. Онгоцны ослоор амь үрэгдэгсдийн төрөл төрөгсөд бид бүхний хариуцлагыг хариуцаж, сэрэмжлүүлэг болж, дахин ийм зүйл гаргахгүй байх нь чухал. Эмгэнэлт явдал болсон газрын ойролцоо хөшөө бий. Сүм хийд байдаг. Хэзээ нэгэн цагт Пермд "Бүх уй гашуу" сүм бий болно гэдэгт бид итгэдэг.

Шүдээ хавирч байна

Дмитрий БАИНОВ, ОХУ-ын Онц байдлын яамны Пермийн нутаг дэвсгэрийг хариуцсан ерөнхий газрын ажилтан:

Би эхнээс нь дуустал тэнд байсан. Бид галыг унтраагаад дөнгөж буцаж байтал диспетчер Боинг радараас алга болсон, ослын газарт яаралтай очиход бэлэн байх шаардлагатайг зарлав. болзошгүй гамшиг. Тэгээд ийм зүйл болсон. Онгоц Бахаревка-Перм II гэсэн хоёр замтай хэсэгт осолджээ. Бидний үйлдлүүд газар нутгийн хувьд төвөгтэй байсан: далан биш, харин хотгор байсан. Гэхдээ бид чадсан. Тэд шүдээ хавирч, даалгавраа биелүүлэв. Мөрдөн байцаагч, шинжээч, засварчид ажиллаж эхлэхэд бид дөнгөж сая дуусч байлаа. Эцсийн эцэст 100 орчим метр төмөр зам, 500 гаруй метр цахилгааны утас эвдэрчээ. Үүний улмаас Транссибирийн төмөр замын холбоо тасарчээ.

Аэрофлот-Норд онгоц SU821 Москва-Перм нислэгийг Аэрофлотын далбаан дор гүйцэтгэжээ. Нислэг шөнийн цагаар үүлэн дунд явагдсан. Пермд ойртоход багийнхан бууж эхлэв. Менделеево хяналтын цэгийг дайран өнгөрсний дараа багийнхан MH 4B нислэгийн стандартын дагуу 2700 м хүртэл доош буух зааварчилгааг хүлээн авч, 112 градусын чиглэлд нислэг үйлдэх боломжтой; 03-р ХБЗ-ийн дөрөв дэх эргэлт, дараа нь 32 градусын ойртох курс бүхий нислэг; DPRM руу, дараа нь зүүн тийш эргэх замаар 3 градус; 21-р ХБЗ-д ойртох гурав дахь эргэлттэй. Энэхүү шийдвэрийг Lufthansa-гийн онгоц 03-р зурвасаас хөөрөхийг баталгаажуулах зорилгоор гаргасан. Энэ нь багийнхны дунд төөрөгдөл үүсгэсэн. тэрээр FMS-ийн нислэгийн удирдлагын системд оруулсан өөр, богино хугацаанд MH 4A аргыг ашиглан ойртохоор бэлтгэж байв. PIC-ийн "Надад курс өгөөч" гэсэн хүсэлтийн хариуд ойртох хянагч нь "хөдөлгүүрийн курс" гэж хариулж, MN 4B журмын дагуу ойртох шийдвэрээ цуцалсан. Үүний зэрэгцээ, багийнхан дараа нь буух арга хэмжээг аль зурваст хийх ёстойг хянагч тодорхойлоогүй байна. Багийнхан MH 4A схемд заасан 85 градусын чиглэлд нислэгээ хэсэг хугацаанд үргэлжлүүлж, дараа нь 108 градус болгон өөрчилсөн. Үнэн хэрэгтээ, PIC өөрөө тогтсон хэв маягтай тохирохгүй хандлагын загварыг зааж өгсөн. Буудлыг үргэлжлүүлж, багийнхан 2700 м өндөрт хүрч, диспетчерийн заавраар хэвтээ нислэгт шилжсэн. Энэ мөчид туслах нисгэгч хөөрөх бэлтгэлийн үеэр инерцийн навигацийн систем (IRS)-д координатыг буруу оруулсан, системийн үйл ажиллагаанд алдаа гарсны улмаас FMC-ийн самбарын компьютер одоогийн байршлыг тодорхойлоход алдаа 4.5 км-т хүрсэн байна. одоогийн координатыг тодорхойлоход залруулах боломжгүй. Бодит нислэгийн зам нь навигацийн дэлгэц дээр үзүүлсэнээс өөр байсан. Дараа нь хянагч буух чиглэлийн эсрэг чиглэлд баруун эргэх зааварчилгааг өгч, аль ойртож, 2100 м хүртэл буухыг зааж өгөөгүй. Энэ онгоц тохируулагч байрлалд "салаа" байсан (хөшүүргийн ижил байрлалтай, хөдөлгүүрийн хүч өөр байсан) Нислэгийн гарын авлагын дагуу зөвшөөрөгдөх хэмжээнээс илүү байсан бөгөөд энэ согогтой удаан хугацаанд ниссэн. Эргэлтийн үед хөдөлгүүрийн түлхэлтийн зөрүү 700 фут, спойлерийн хазайлт 2.5 градусаас дээш болсон үед автомат тохируулагч стандарт унтарсан. Дараа нь түлхэлтийн хөшүүргийг туслах нисгэгч гараар синхроноор хөдөлгөв. Багийнхан хөдөлгүүрүүдийн хурдыг хянаж чадаагүй бөгөөд хурдыг тэнцүүлэх гэж оролдсонгүй. Энэ нь нислэгийн зарим үе шатанд мэдэгдэхүйц өсөх, эргэх мөчүүдийг бий болгосон. Хичээлд орсны дараа 30 гр; багийнхан тойргийн өндөрт бууж эхлэв. Буурах явцад багийнхан бэлэн болсон үед гурав дахь эргэлт хийх зөвшөөрлийг авч, 600 м-ийн тойрог өндрөөс 750 м-ийн өндөрт байх үед эхлүүлсэн.Нислэгийн замын заалтын алдааны улмаас онгоц 4.5 км-ийн зайд ойртож байсан. ХБЗ.Технологийн эргэлтэнд багийнхан буух төхөөрөмж болон хаалтуудыг 15 градусаар буулгасан; мөн тэдгээрийг 30 граммаар суллав; дууссаны дараа. Дараа нь онгоц тойргийн өндрийг эзэллээ. Хөдөлгүүрүүдийн өөр өөр түлхэлтийн улмаас зүүн тийш эргэлдэх агшин ба багийнхан жолооны жолоог ашиглаагүй үед эргүүлэх мөч нь автомат нисгэгчийн эсэргүүцэх чадвараас хэтэрч, онгоц зүүн тийш эргэлдэж эхлэв. Багийнхан үүнийг анзаарсангүй. Өнхрөх 32 градус хүрэхэд туслах нисгэгч жолооны хүрдийг хазайлгаж эсэргүүцсэн байна. Жолооны хүрд дээр ажилласнаар тэрээр өөрийн мэдэлгүй автомат нисгэгчийг өнхрөх, давирхай хянах хосолсон горимд шилжүүлэв. Онгоц авирч эхлэв. Хоёрдахь нисгэгч санамсаргүй байдлаар тогтворжуулагчийг гараар засаж, улмаар автомат нисгэгчийг идэвхгүй болгосон. Үүний дараа багийнхан үүнийг асаах гэж оролдоогүй бөгөөд удирдлага нь жолооны горимд явагдсан. Нислэгийн хурдыг нэмэгдүүлэхийн тулд PIC-ийн тушаалаар туслах нисгэгч тохируулагчийг бараг хөөрөх горимд шилжүүлэв. Онгоц 900 м-ийн өндөрт авирч, гулсалтын замаас нэлээд дээгүүр байрлаж, үргэлжлүүлэн авирч байв. Хянагч нь 360 градусын курс руу эргэх заавар өгсөн; мөн тойргийн өндөр хүртэл багасгах. PIC нь диспетчертэй дахин ойртохгүйгээр буух боломжийн талаар хэлэлцээ хийж эхэлсэн бөгөөд гурван удаа давтсан ч тушаалыг биелүүлээгүй. Энэ үед тэрээр жолооны хүрдний пропорциональ бус хөдөлгөөнөөр хоёр удаа удирдлагад хөндлөнгөөс оролцож, 17 градусын өнхрөлтийг үүсгэсэн; ба 50 гр;. Нислэгийн түвшинд буцаж ирсний дараа онгоц дахин хурдаа алдаж, авирч эхлэв. Дараа нь зүүн өнхрөлт үүсч эхэлсэн боловч 25 секундын дотор удирдлагад нэг ч нөлөө үзүүлээгүй, өөрөөр хэлбэл. үнэндээ онгоцонд хэн ч нисээгүй. Зүүн эрэг 30 градус хүрч, нислэгийн өндөр 1200 м хүрэхэд туслах нисгэгч PIC-ээс хяналтаа авахыг хүссэн. PIC нь жолоогоо зүүн тийш огцом хөдөлгөж, өнхрөлтийг 76 градус хүртэл нэмэгдүүлэв. Хоёрдахь нисгэгч түүний үйлдэлд хариу үйлдэл үзүүлж, "эсрэгээр, эсрэгээрээ!" мөн онгоцыг өнхрөхөөс гаргахад тусалсан. Дараагийн 11 секундын турш PIC жолооны хүрдээрээ эхлээд нэг чиглэлд, дараа нь нөгөө чиглэлд огцом хөдөлгөөн хийж, эцэст нь жолооны хүрдийг зүүн тийш огцом хазайлгаж, бараг бүхэлд нь эргүүлэв. Онгоц зүүн далавчаа эргүүлж, сүүлний эргэлтэнд орж, хурдан уруудаж, хоёр замтай хэсэгт өндөр хурдтайгаар газар мөргөв. төмөр замПермь хотын дотор, (Перм-2 - Бахаревка хэсэг) КТА Болоос 12.4 км зайд. 60 градусын азимут бүхий Савино; мөн бүрэн унасан. Төмөр замын 100 гаруй метр төмөр зам, агаарын холболтын сүлжээ эвдэрсэн. Онгоц сүйрсэн газар нь хотын өмнөд хэсэгт орших Пермийн хоёр том суурингийн хооронд байрладаг.

Зорчигчдын дунд ОХУ-ын баатар, хурандаа генерал Геннадий Трошев, өөр он жилүүдЧечень, Дагестан дахь Оросын цэргийн хамтарсан бүлгийн командлагч.

2008 оны 9-р сарын 14-нд Москва-Пермийн чиглэлд SU821 нислэг үйлдэж байсан Aeroflot-Nord Airlines (одоогийн Нордавиа) компанийн Боинг 737-500 зорчигч тээврийн онгоц Перм рүү дахин ойртох үеэр осолджээ.

Онгоцонд байсан 88 хүн (82 зорчигч, багийн 6 гишүүн) бүгд амь үрэгджээ. Амиа алдагсдын дунд Азербайжаны долоо, Украины зургаа, Франц, Итали, Герман, Узбекистан, Турк, Хятад, Беларусийн тус бүр нэг иргэн байжээ. Онгоцонд Хойд Кавказын цэргийн тойргийн командлагч асан, ОХУ-ын баатар, хурандаа генерал Геннадий Трошев мөн байжээ. Мөн онгоцны ослын улмаас генерал Геннадий Трошев, ОХУ-ын Бүх Оросын самбо бөхийн холбооны нэгдүгээр дэд ерөнхийлөгч нартай хамт нисч явсан Чувашийн Төрийн зөвлөлийн орлогч, Бүгд найрамдах самбо бөхийн холбооны ерөнхийлөгч Александр Трофимов Холбооны Владимир Погодин Василий Швайн дурсгалд зориулсан самбо бөхийн тэмцээнд оролцохоор Пермийн хязгаарыг зорьсон нь онгоцны ослоор нас баржээ.

Нисэхийн техникийн шүүх эмнэлгийн үзлэгээр Боинг хөөрөхөөс өмнө хоёр гэмтэл гарсан: хөдөлгүүрийн түлхэлтийн хяналтын систем ажиллахгүй байсан, онгоцонд мөргөлдөхөөс зайлсхийх систем мөн алдаатай байсан нь нислэгийг зогсоох шалтгаан биш, хөөрөх шийдвэрийг зөвшөөрсөн. агаарын хөлгийн багийн командлагч хийх .

Цаг агаарын нөхцөл байдал нь онгоцыг аюулгүй газардах боломжийг олгосон бөгөөд эмгэнэлт явдал болох үед онгоцны командлагч ижил төстэй нислэг, буултыг олон удаа зөрчилгүйгээр хийж байжээ. Мөрдөн байцаагчдын үзэж байгаагаар нисгэгч бэлтгэх хөтөлбөрийн шаардлагад заасан бага зэрэг дутмаг байдлыг зөрчил гэж үзэх боломжгүй юм.

2010 оны 3-р сард Пермд онгоцны ослын хэргийг сэжигтэн нас барсны улмаас хаасан боловч 2010 оны 9-р сарын 14-нд хамаатан садныхаа санаачилгаар дахин сэргээв. үхсэн зорчигчидонгоц, дараа нь дахин нээж, хэд хэдэн удаа хаагдсан. Архангельск УГАН-ын бүс нутгийн мэргэшлийн комиссын гишүүд болон өмнө нь онгоцыг удирдаж байсан нисгэгчдээс байцаалт авах зэрэг нэмэлт мөрдөн байцаалтын ажиллагаа явуулсан. Дахин хоёр жилийн мөрдөн байцаалтын явцад хөлөг онгоцны командлагчаас өөр эмгэнэлт хэргийн эзэн холбогдогч байгаагүй гэдгийг дахин тогтоох боломжтой болсон. 2012 оны арваннэгдүгээр сарын 11. Боинг онгоцны сүйрэлтэй холбоотой эрүүгийн хэрэг

Онгоц нисэж байсан тогтмол нислэгХамтарсан тээврийн гэрээний дагуу Москва-Пермийн үндсэн агаарын тээврийн Аэрофлотын чиглэлд явж байсан SU821 онгоц Пермийн Большой Савино нисэх онгоцны буудлын хөөрөх зурвасаас 11 км-ийн зайд буух үеэр осолджээ. Онгоц газрын гадаргуу болон газрын биеттэй мөргөлдсөний улмаас онгоцонд явсан 88 хүн бүгд амь үрэгджээ.

Энэ бол ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт Боинг 737 онгоцны анхны осол юм.

Гамшгийн нөхцөл байдал

SU821 нислэг 9-р сарын 14-ний ням гарагт орон нутгийн цагаар 01:12 цагт (UTC+4) Шереметьево нисэх онгоцны буудлаас хөөрөв.

Большой Савино нисэх онгоцны буудалд газардах үед нисгэгчид диспетчерийн тушаалыг дагаагүй, зохисгүй үйлдэл хийсэн: 600 метрийн өндөрт барих заавар өгөхөд онгоц 900 метрт авирч эхлэв; Баруун эргэхийг зааж өгөхөд тэрээр зүүн эргэх гэх мэтийг эхлүүлэв. Үүний зэрэгцээ багийнхан онгоцонд асуудал байгааг үгүйсгэв.

Онгоцыг нислэгийн туршид удирдаж, одоо байгаа дүрмийг олон удаа зөрчсөн.

Нислэгийн сүүлийн минутад туслах нисгэгч даван туулж чадаагүй тул удирдлагаа командлагчид шилжүүлэв; онгоц ойртохоо больсон байдалтай байсан. Багийн дарга орон нутгийн цагаар 05:09:14 цагт (UTC+6) багаж хэрэгслийн уншилтыг буруу уншсаны улмаас (UTC+6) үхлийн маневр хийж, дараа нь онгоц эргэлдэж, хяналтгүй шумбалт хийжээ. 05:09:25 цагт онгоц 470 км/цагийн хурдтайгаар Пермь хотын Аж үйлдвэр, Свердловск дүүргийн хил дээр, Советская Армия гудамжны төгсгөлийн ойролцоо, түүний уулзварын эсрэг талд газар мөргөв. Карпинскийн гудамж, хамгийн ойрын орон сууцны барилгаас хоёр зуун метрийн зайд. Онгоцны цохилтын улмаас онгоц бүрэн сүйрч, онгоцны хэлтэрхий шатсан байна. Галын улмаас онгоцны үлдэгдэл эд зүйлс их хэмжээгээр сүйдсэн байна. Онгоцонд явсан 88 хүн (82 зорчигч, багийн 6 гишүүн) бүгд амь үрэгджээ.

Гамшгийн шалтгааныг судлах

Тус комиссыг ахалж байсан ОХУ-ын Тээврийн сайд Игорь Левитин, Холбооны агаарын тээврийн агентлагийн дарга Евгений Бачурин, Росаэронавигацийн дарга Александр Нерадко нарыг Засгийн газрын комиссын бүрэлдэхүүнд гамшгийн шалтгааныг судлахаар илгээжээ. Мөн ослын газарт Прокурорын дэргэдэх Мөрдөн байцаах хорооны дарга Александр Бастрыкин, Волга мөрний холбооны тойрог дахь Ерөнхийлөгчийн бүрэн эрхт төлөөлөгч Григорий Рапота, Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны шүүх эмнэлгийн ахлах шинжээч нар илгээгджээ. Оросын Холбооны УлсВладимир Клевно.

2008 оны 10 сарын 30 шинэ менежер Холбооны агентлаг агаарын тээвэр(Росавиация) Геннадий Курзенков "Агаарын тээврийн цогцолборын аюулгүй байдал" бага хурлын үеэр гамшгийн шалтгаан нь "багуудын хоорондын харилцаа холбоогүй байдал, нислэгт бэлтгэх бүх системийн дутагдал" гэж мэдэгдэв.

Ослын шууд шалтгаан нь нислэгийн эцсийн шатанд онгоцыг идэвхтэй удирдаж байсан нисэх багийнхан, ялангуяа PIC [нисэх онгоцны командлагч] орон зайн чиг баримжаагаа алдсанаас болж онгоц зүүн жигүүрээ эргүүлж, дотогш нэвтэрсэн байна. эрчимтэй уруудах, газартай мөргөлдөх. Автомат нисгэгч болон автомат тохируулагч идэвхгүй болсон үед шөнийн цагаар үүлэн дунд нисч байх үед орон зайн чиг баримжаа алдагдсан. Орон зайн чиг баримжаа алдагдах, түүнийг сэргээх боломжгүй болоход нөлөөлсөн хүчин зүйл нь нисэх онгоцны жолоодлогын техник, нөөцийн менежмент (CRM) болон орон зайн нарийн төвөгтэй байрлалаас сэргээх ур чадвар эзэмшсэн багийнхны мэргэжлийн бэлтгэлийн түвшин хангалтгүй байв. гадаадын болон орчин үеийн дотоодын агаарын хөлгүүдэд суурилуулсан хиймэл давхрага бүхий шууд заалт бүхий онгоц. Энэ заалт нь багийн гишүүдийн өмнө нь эзэмшиж байсан (Ту-134, Ан-2) онгоцны төрлүүдэд ашигласан заалтаас ялгаатай юм.

Ослын дараа Ространснадзор, Росавиациас хийсэн шалгалтын үр дүнгээс үзэхэд энэхүү ослын системийн шалтгаан нь нислэгийн зохион байгуулалт хангалтгүй байсантай холбоотой юм. техникийн үйл ажиллагааАгаарын тээврийн Боинг 737 онгоц.

Онгоцны техникийн ашиглалтын дутагдал нь агаарын хөлгийн техникийн ашиглалтын гарын авлагад заасан зөвшөөрөгдөх дээд хэмжээнээс давсан "салаа" [хөдөлгүүрийн хяналтын хөшүүрэг] байрлалд удаан хугацаагаар нислэг хийхэд хүргэсэн бөгөөд техникийн ажилтнууд үүнийг гүйцэтгэсэнгүй. энэ согогийг арилгах техникийн ашиглалтын гарын авлагад заасан арга хэмжээ. Тохируулагчийн байрлалд "салаа" байгаа нь буух үед багийн ачааллыг нэмэгдүүлсэн. ...

"Пермийн бүс нутгийн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний товчоо" тусгай хэлбэрийн Улсын эрүүл мэндийн байгууллагад хийсэн шүүх эмнэлгийн шинжилгээний үр дүнд нас барахаас өмнө PIC-ийн биед этилийн спирт байгаа эсэхийг тогтоосон. Осол гарахаас өмнөх үеийн PIC-ийн ажил, амралтын хуваарь нь ядаргаа хуримтлагдахад нөлөөлж, одоогийн зохицуулалтын баримт бичигт нийцээгүй байна.

Комиссын дүгнэлт

Гамшиг болсон өдөр ОХУ-ын Эрүүгийн хуулийн 263 дугаар зүйлд зааснаар эрүүгийн хэрэг үүсгэсэн. 2010 оны гуравдугаар сарын 15-нд “сэжигтэн нас барсан” гэсэн үндэслэлээр мөрдөн байцаалтыг хаасан. Гэвч 2010 оны дөрөвдүгээр сарын 26-ны өдөр энэ шийдвэрийг хүчингүй болгож, гамшигт нэрвэгдсэн албан тушаалтнуудын үйлдлийг шалгах зорилгоор хэргийг нэмэлт мөрдөн байцаалтад шилжүүлсэн байна. 2012 оны долдугаар сард эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэх ёстой хүн нас барсан тул эрүүгийн хэрэг дахин хэрэгсэхгүй болсон.

Дуу хураагчийн бичлэгийн хуулбар

Осолдсон онгоцны нислэгийн бичлэгийг шалгахаар Улс хоорондын нисэхийн хороонд шилжүүлжээ. Тэдний соронзон хальсны хөтчүүд ихээхэн хохирол амссан ч хоёр төхөөрөмжийн бичлэгийг уншиж чаджээ. Онгоц "галдаж байна" гэж үзсэн гэрчүүдийн мэдүүлгийг үл харгалзан унасан Боинг-737 онгоцны хоёр хөдөлгүүр газартай мөргөлдөхөөс өмнө ажиллаж байсан: онгоцонд гал, дэлбэрэлт гараагүй.

Нисэх онгоцны мэдээлэл

Боинг 737-505 (бүртгэл VP-BKO, үйлдвэр 25792, цуврал 2353) 1992 оны 9-р сарын 8-нд худалдаанд гарсан. Онгоцны эзэн нь ARN 737 Limited (Бермуд) байв. Хоёр General Electric CFM56-3C-1 турбожет хөдөлгүүрээр ажилладаг. Норвегийн агаарын тээврийн Braathens (1992 оны 9-р сарын 8-аас 24-ний хооронд LN-BRW нислэг) болон Хятадын Xiamen Airlines (1992 оны 9-р сарын 24-өөс 1993 оны 3-р сарын 12 хүртэл), China Southwest Airlines (1993 оны 3-р сарын 12-аас 3-р сар хүртэл) нислэг үйлддэг. 2003 оны 1-р сарын 1) болон Эйр Чайна (2003 оны 3-р сарын 1-ээс 2008 оны 5-р сарын 29 хүртэл тэр бүгдэд нь B-2591 байнгын улсын дугаараар ниссэн). 2008 оны 5 сарын 29-нд түрээслүүлсэн Оросын агаарын тээврийн компаниАэрофлот-Норд 2008 оны 7-р сарын 28-аас 2013 оны 3-р сарын 21 хүртэлх хугацаанд. Түрээслүүлэгч нь Pinewatch Limited (Ирланд) байв. Тэрээр гамшгийн өдөр 35104 хөөрөх буулт хийж, 44533 цаг нисчээ.

Холбооны агаарын тээврийн агентлагийн дарга Евгений Бачурин “ Онгоц нь техникийн хувьд сайн байсан: 2008 оны 5-р сарын 23-нд нислэгт тэнцэх чадварын гэрчилгээ олгосон бөгөөд 2009 оны 5-р сарын 22-нд дуусах ёстой байв. Сүүлийн шалгалт[техникийн шалгалт] Энэ оны 9-р сарын 7-нд Внуковогийн 400-р нисэх онгоцны засварын үйлдвэрт батлагдсан».

Багийн мэдээлэл

  • Онгоцны командлагч (PIC) нь 34 настай Родион Михайлович Медведев юм. Маш туршлагатай нисгэгч, Аэрофлот-Норд агаарын тээврийн компанид 2 жил ажилласан. Тэрээр Ан-2 (сургууль дээр), Ту-134 (хоёр нисэгч) нисч байжээ. 2008 оны 6-р сарын 23-нд тэрээр Боинг 737 онгоцны командлагч болсон. Тэрээр 3900 цаг ниссэний 1190 нь Боинг 737 (477 нь PIC) онгоцоор ниссэн.
  • Хоёр дахь нисгэгч нь 43 настай Рустам Рафаилович Аллабердин юм. Туршлагатай нисгэгч, Аэрофлот-Норд агаарын тээврийн компанид 2 жил ажилласан. Тэрээр Ан-2 (хоёр нисгэгч, дараа нь PIC), Ту-134 (хоёр нисгэгч) онгоцоор ниссэн. 2008 оны 3-р сарын 6-нд тэрээр Боинг 737 онгоцны туслах нисгэгч болж, 8900 цаг ниссэний 236 цагийг Боинг 737 онгоцоор ниссэн.

Онгоцны бүхээгт дөрвөн үйлчлэгч ажиллаж байсан.

  • Анна Дмитриевна Широкова. 22 настай, нийт нислэгийн хугацаа 1822 цаг.
  • Тамара Викторовна Норицына. 23 настай, нийт нислэгийн хугацаа 982 цаг.
  • Анна Юрьевна Яковлева. 27 настай, нийт нислэгийн хугацаа 653 цаг.
  • Ольга Васильевна Кучма. 26 настай, нийт нислэгийн хугацаа 525 цаг.

"Аэрофлот-Норд" агаарын тээврийн компанийн төлөөлөгчид ослын дараахан онгоцны багийнхан туршлагатай гэж мэдэгдсэн боловч үнэн хэрэгтээ багийнхны шөнийн нислэгт бэлэн байдалд асуудал гарсан. Нисгэгчийн хувьд эхний үзүүлэлт нь нэг онгоцны жилийн нислэгийн хугацаатай харьцуулах боломжтой бөгөөд хоёр дахь нь арилжааны нисгэгчийн үнэмлэх авах Европын стандартад нийцэхгүй бөгөөд энэ нь 300 цаг юм. Тэдний ур чадварын түвшин Англи хэлЗөвхөн англи хэл дээр техникийн бичиг баримттай нисэх онгоцыг жолоодоход хангалтгүй байсан. Нисгэгчдийн үйлдэлд дүн шинжилгээ хийж, ОУЦХБ-аас тэд тусдаа хөдөлгүүртэй олон хөдөлгүүртэй нисэх онгоцонд нисэх үндсэн ур чадвар дутмаг гэж дүгнэжээ.

Нэмж дурдахад, хоёр нисгэгч хоёулаа 9-р сарын 11-ний өдөр амралтаас буцаж ирсэн бөгөөд нислэгийн хэлбэрт орж амжаагүй тул шөнийн нислэг хийх даалгавар авсан. Нислэгээс өмнөх гурван өдрийн дотор командлагч 6 нислэг (үүнээс 3 нь шөнийн цагаар) хийж, зохих ёсоор амрах боломжгүй болжээ.

Нэмж дурдахад, шинжээчид онгоцны командлагч Родион Медведевын булчингийн эдэд спиртийн агууламж ихэссэн нь нисгэгчийг нислэгийн үеэр согтуу байсныг илтгэж магадгүй юм. Комиссын тайланд зорчигчдын нэг нь онгоцноос Их Британи дахь найздаа илгээсэн SMS-ийн тухай дурьдсан: тэрээр командлагчийн хоолой "бүрэн согтуу хүний" хоолой шиг сонсогдсон тул маш их айсан гэж бичжээ.

Мөрдөн байцаалтын дагуу командлагч эшелон, давтамж, түүний дуудлагын тэмдгийг байнга андуурч байсан нь ядаргаа, цусан дахь согтууруулах ундааны хослолын үр дагавар байв. Онгоцны багийнхны хэлсэн үг нь "Онгоцны үйлчлэгч нар болон нисэх онгоцны буудлын нислэгийн хөдөлгөөний удирдлагын албанд хандсан туйлын хатуу үндэслэлгүй тайлбар бүхий садар самуун үгсээр дүүрсэн, түүнчлэн өнөөгийн тулгамдсан асуудлыг шийдвэрлэхтэй шууд холбоогүй удаан үргэлжилсэн хэлэлцүүлэг нь тэднийг шийдвэрлэхэд хангалттай төвлөрөх боломжийг олгосонгүй. Нисэх онгоцыг удирдахад тулгамдсан асуудлууд." .

Онгоцонд 82 зорчигч (түүний дотор 7 хүүхэд) болон багийн 6 гишүүн байжээ.

NTV телевизийн компани болон ОХУ-ын Онцгой байдлын яамны мэдээлснээр байгалийн гамшигт 11 орны иргэд нас баржээ.

821-р нислэгээ хоцорсон таван зорчигчийг нисэх буудлын ажилтнууд хүргэж өгсөн байна Ярославскийн төмөр замын буудалПерм рүү төмөр замаар илгээв.

Амиа алдсан хүмүүсийн дунд хэд хэдэн хүн байсан алдартай хүмүүс: ОХУ-ын Ерөнхийлөгчийн зөвлөх, ОХУ-ын баатар, хурандаа генерал Геннадий Николаевич Трошев; ОХУ-ын Бүх Оросын самбо бөхийн холбооны тэргүүн дэд ерөнхийлөгч Владимир Погодин; Чувашийн самбо бөхийн холбооны ерөнхийлөгч, Бүгд найрамдах Чуваш улсын Төрийн зөвлөлийн орлогч Александр Иванович Трофимов, дугуйн спортын олон улсын хэмжээний мастер Сергей Ижболдин нар.

Нас барсан хүмүүсийг ДНХ-ийн шинжилгээгээр тогтоосон.

2011 оны 1-р сарын 18-нд Пермийн дүүргийн шүүх хохирогчдын нэгнийх нь төрөл төрөгсдийн нэхэмжлэлийн дагуу эвлэрлийн гэрээг баталжээ. Төлбөрийн нийт дүн 6.5 сая рубль байв

Гамшгийн үр дагавар

Аэрофлотод үйлчилгээ үзүүлдэг даатгалын компани хохирогчдын ар гэрийнхэнд нэг хүнд 2,000,000 рубль төлсөн. Амь үрэгдэгсдийн ар гэрийнхэн улсаас 12 мянган рублийн нөхөн төлбөр авчээ.

Аэрофлот компани Аэрофлот-Норд компанитай хамтарсан нислэг үйлдэх туршлагаас татгалзаж, Аэрофлотын флотыг өөрийн нислэгт ашиглахыг хориглож байгаагаа мэдэгдэв. 2008 оны 9-р сарын 15-ны өдрөөс эхлэн Аэрофлот-Норд нь Аэрофлот - Оросын агаарын тээврийн компани барааны тэмдэгээ эргүүлэн татсан тул Аэрофлот брэндийг ашиглахгүй байх ёстой байв. Гэвч тухайн үед агаарын тээврийн компанийн удирдлагууд энэхүү шийдвэрийг биелүүлэхээс татгалзаж байгаагаа мэдэгджээ. 2009 оны 12-р сарын 1-ээс хойш компани нэрээ "Нордавиа - Бүс нутгийн агаарын тээврийн" болгон өөрчилсөн. Үнэн хэрэгтээ Аэрофлот-Норд (дараа нь Нордавиа) нисэх онгоцыг Аэрофлотын нислэгээр үйл ажиллагаа нь компанийг Норильск Никелд зарж, шилжих хүртэл үргэлжилсэн. өвлийн хуваарь 2011/2012. Нордавиагийн нислэгүүд Аэрофлоттой кодын хуваалцсан тээврийн хүрээнд 2014 он хүртэл үргэлжилсэн.

Нэмж дурдахад, Аэрофлот бусад онгоцныхоо техникийн байдлыг шалгах комисс илгээсэн охин компани- Аэрофлот-Дон.

Дотоод шалгалтын үр дүнд Аэрофлот-Нордын нислэгийн захирал Николай Холоповыг албан тушаалаас нь чөлөөлөв. Мөрдөн байцаалтын явцад онгоцны осолд буруутай нь тогтоогдоогүй тул тус компанийн менежерүүдийн хэн нь ч шийтгэгдээгүй.

Төмөр замын гэмтэл

Онгоц Свердловскийн төмөр замын Бахаревка-Перм II гэсэн хоёр замтай хэсэгт осолдсон бөгөөд үүний улмаас замын дээд хэсгийн 100 орчим метр, холбоо барих сүлжээний 500 орчим метр хэсэгчлэн эвдэрсэн байна. Оросын төмөр замын EMTSSS-ийн үндсэн шилэн кабелийн 400 орчим метрт гэмтэл гарч, Транссибирийн төмөр замын галт тэрэгний хэвийн хөдөлгөөн тасалдсан. Ослын газар эрэн хайх, сэргээн засварлах ажилтай холбогдуулан төмөр замын замхойшлуулсан. Эрлийн ажил эхлэхээс өмнө (эхний хэдэн цагт) Оросын төмөр замын холбоог сэргээж, зөвхөн шилэн кабелийг зассан. Галт тэрэгний хөдөлгөөнийг Чусовская өртөөний дундуур тойруу замаар явуулжээ. Есдүгээр сарын 14-ний өдрийн эцэс гэхэд замын хөдөлгөөн бүрэн сэргэсэн.

Техникийн комисс гамшгийг судалж дуусгасан Aeroflot-Nord Boeing 737 онгоц 2008 оны есдүгээр сард осолдож, онгоцонд явсан 88 хүн бүгд амиа алдсан юм. Уналтад хэд хэдэн шалтгаан нөлөөлсөн, тухайлбал диспетчерийн буруу үйлдэл, онгоцны техникийн доголдол, түүний дизайны онцлог, түүнчлэн багийн гишүүдийн алдаа, эд эсэд нь согтууруулах ундаа илэрсэн командлагчийн "өвдөлттэй" нөхцөл байдал.

Өнгөрсөн оны есдүгээр сарын 14-нд Москва-Перм чиглэлд нисэж явсан Аэрофлот-Норд Боинг 737 онгоц Пермийн Большой Савино нисэх онгоцны буудалд цаг агаарын хүнд нөхцөлд дахин нэвтрэх үеэр осолдсон. Онгоцонд явсан 88 хүн бүгд амь үрэгджээ. Өнгөрсөн долоо хоногт Улс хоорондын нисэхийн хорооноос ослыг мөрдөн шалгах техникийн комиссын ажил дууссан гэж мэдэгдсэн. Гэвч улсын комиссоор батлагдаагүй байсан тул үр дүнг олон нийтэд мэдээлээгүй. Коммерсант сонин мөрдөн байцаалтад оролцогчдоос шинжээчид ямар дүгнэлтэд хүрсэнийг олж мэдэв.

Менежерийн алдаа

Гамшиг ойртож буй анхны урьдчилсан нөхцөл бол Пермийн нисэх онгоцны буудлын диспетчерийн үйлдэл байсан бөгөөд Оросын нисэх онгоцны багийнхныг анхны оролдлогоор газардахыг зөвшөөрөөгүй. цаг агаар. Удирдагч онгоцыг дахин газардуулахаар явуулсан төдийгүй буух чиглэлээ өөрчилсөн байна. Энэ нь багийнхан самбар дээрх компьютерийн санах ойг бүрэн өөрчлөх шаардлагатай гэсэн үг юм газарзүйн координатууддөрвөн шинэ хяналтын цэг, энэ нь 24 найман оронтой тоо юм. Цаг хомс байсан тул багийнхан үүнийг хийгээгүй тул гар удирдлага ашиглан онгоцыг газардуулахаас өөр аргагүйд хүрчээ.

Удирдагч нь зөвхөн онцгой байдлын үед буух нөхцлийг өөрчлөх эрхтэй. Гэвч мэргэжилтнүүдийн олж мэдсэнээр Пермийн диспетчер Оросын нисэх онгоцыг анх удаа буухыг зөвшөөрөөгүй нь зөвхөн Герман нисгэгч нисч явсан тул Airbus компани Lufthansa салхинд хийсэхийн тулд эхлээд хөөрөхийг хүссэн. Удирдагч нь агаарт байгаа нисгэгч газар дээр хөөрөхийг хүлээж буй хамт ажиллагсдаасаа давуу эрхтэй гэсэн бичигдээгүй дүрмийг зөрчсөн. Хэрвээ хянагч нь Оросын онгоцыг түрүүлж нэвтрүүлсэн бол Германы нисэх онгоц долоон минут хүлээх ёстой байв. Оросын нисэх онгоц дахин газардсан нь онгоцонд байсан бүх зорчигчдын амь насыг хохироосон юм.

Хоёр дахь шалтгаан

Онгоцыг гараар буулгахад багийнхан хөдөлгүүрт техникийн доголдолтой тулгарсан. Мэргэжилтнүүдийн олж мэдсэнээр баруун хөдөлгүүр нь илүү их хүчийг хөгжүүлж, машиныг зүүн хөдөлгүүрээс илүү хүчтэй түлхэж байсан, өөрөөр хэлбэл Боинг турбинууд өөр өөр хүч чадалтай байсан тул багийнхан үүнийг мэдэхгүй байв. Нислэгийн үеэр машин энэ согогийг нөхсөн. Гэхдээ гар удирдлагатай бол энэ нь буултыг удирдаж байсан туслах нисгэгч Рустем Аллабердин тохируулагчийн хүчийг (хөдөлгүүрийн удирдлагын хөшүүрэг гэж нэрлэдэг) нэмэгдүүлэхийг оролдох үед онгоц огцом эргэв. зүүн. Гэсэн хэдий ч туршлагатай нисгэгч тохируулагчийг тусад нь хөдөлгөж ийм нөхцөл байдлыг амархан даван туулж чадна, үүнийг багийнхан хийхээр төлөвлөж байсан.

Гэсэн хэдий ч нисгэгчдийн ярианы бичлэгээс шинжээчид багийн гишүүд аль банкинд (баруун эсвэл зүүн талд) байгаа талаар маргаж эхэлснийг мэдсэн. Үүний үр дүнд нисэх онгоц баруун тийшээ явж байна гэсэн буруу хувилбар ялж, нисгэгч зүүн эрэг нэмсэний үр дүнд онгоц хяналтгүй унасан байна.

Сүүлтийн эхний үе шат (зогсоол)иймэрхүү харагдаж байна:
өнхрөх нь нэмэгдэж, бүрээс нь доошилдог бөгөөд хэрэв нисгэгч эхний мөчид юу болж байгааг ойлгохгүй байгаа бөгөөд саваагаа эсрэг чиглэлд, өөр рүүгээ хазайлгаж өнхрүүлгийг засаж эхэлбэл, хамрынхаа уналтыг арилгахыг хичээнэ. Онгоц, дараа нь онгоцыг эрч хүчтэйгээр эргүүлэх бүх нөхцлийг бүрдүүлнэ. Зогсоолын эхлэлийн шинж тэмдгүүд нь: өнхрөх хэмжээ нэмэгдэж, онгоцны хамрыг доошлуулах, таныг эргүүлэг рүү эргүүлж байгаа мэт сэтгэгдэл төрүүлэх ().

Онгоц сүйрэлд орсны дараа газар унасан.

Техникийн онцлогонгоц

Багийнхны үхлийн алдаа нь Боинг онгоцны багаж хэрэгслийн дэлгэцийн онцлогтой холбоотой байж магадгүй гэж шинжээчид үзэж байна. Баримт нь гадаадын нисэх онгоцонд нисгэгчдэд онгоцны их биеийг тэнгэрийн хаяа, хажуугийн өнхрөхтэй харьцуулахад харуулдаг төхөөрөмж (хандлагын үзүүлэлт гэж нэрлэгддэг) нь Оросын нисэх онгоцнуудаас өөрөөр ажилладаг. Оросын багаж хэрэгсэл дээр хачигт онгоц хөдөлгөөнгүй давхрагатай харьцуулахад эргэлддэг. Гадны хиймэл давхрага дээр эсрэгээрээ тэнгэрийн хаяа өөрөө эргэлдэж, салхины шилээр дамжуулан бодит дүр төрхийг дуурайдаг. Нэмж дурдахад, Боинг хандлагын үзүүлэлт дээр нэг биш, хоёр "онгоц" байрладаг. Нэг нь удирдаж байгаа бөгөөд байрлалыг нь компьютер өөрөө тохируулдаг бол хоёр дахь нь жинхэнэ доторлогооны байрлалыг дуурайдаг. Жолоо барьж буй нисгэгч нь "өөрийн"-ийг тэргүүлэгч "онгоц"-той хослуулах хэрэгтэй.

Мэдээжийн хэрэг, Аэрофлот-Нордын нисгэгчид Боинг хандлагын үзүүлэлтүүдийн ийм шинж чанаруудын талаар мэддэг байсан. Гэсэн хэдий ч тэдний хувьд тэд тийм ч танил биш байсан - багийнхан Боинг 737 онгоцноос хамаагүй илүү Оросын онгоцоор нисч байсан туршлагатай. Багийн командлагч Родион Медведев нислэгийнхээ бараг бүх цагийг ТУ-134 онгоцны хоёр дахь нисгэгчээр өнгөрөөсөн. 2006 онд АНУ-ын Денвер хотод Боинг 737 онгоцны нисгэгчийн сургалтыг төгссөнөөс хойш 1165 цаг нислэг үйлдэж, багийн ахлагчаар ердөө 452 цаг ажиллажээ. Түүний хамтрагч Рустем Аллабердин Ан-24 онгоцоор гайхалтай нислэгийн туршлагатай байсан бол тэрээр Боинг 737 онгоцоор ердөө 220 цаг нисчээ.

Командлагчийн өвчин

Мөрдөн байцаалтын ажиллагаанд оролцогчид багийн командлагч Родион Медведевийн булчингийн эдэд спирт илэрсэн байна. Гэхдээ шинжээчдийн үзэж байгаагаар энэ нь командлагч нислэгийн үеэр согтуу байсан гэсэн үг биш юм. Нэгдүгээрт, бүх багийн гишүүд нислэгийн өмнөх эмнэлгийн хяналтад хамрагдсан бөгөөд хүн бүрийн цусны даралт, судасны цохилт хэвийн, хэн ч архи үнэртээгүй. Хоёрдугаарт, энд чухал зүйл бол согтууруулах ундаа байгаа эсэх биш, харин биеийн жингийн нэгжид этилийн спиртийн агууламж (ppm) байгаа боловч ийм өгөгдлийг тодорхойлох боломжгүй юм. Архи, согтууруулах ундаа агуулсан эмийг удаан хугацаагаар хэрэглэсний дараа эд эсэд согтууруулах ундаа байгаа эсэх нь үлдэгдэл үзэгдэл байж болно.

Үүний үр дүнд ихэнх шинжээчид Родион Медведев ямар нэгэн "өвдөлттэй" байдалд орсон гэдэгтэй санал нэгджээ. Цаг агаарын хүнд нөхцөлд хянагч онгоцоо хоёр дахь тойрог руу илгээж, онгоцыг "гараар" буулгах шаардлагатай болсон хамгийн чухал мөчид командлагчийн тайлсан үгс үүнийг баталж байна. "Би чадахгүй гэдгийг та өөрөө харж байна" гэж багийн дарга хэлээд жолоогоо хамтрагчдаа өгөв.